Broncoespasmo por ejercicio. ¿Puedo diagnosticarlo en Atención Primaria?

INTRODUCCIÓN

El ejercicio físico es uno de los más potentes estímulos no farmacológicospara producirunaobstrucción broquial transitoria que se recupera en unos minutos.

Esta obstrucción se denomina en la literatura asma inducido por el ejercicio (AIE) cuandoocurre en un niño con asma,y broncoespasmoinducidopor ejercicio (BIE) si este estímulo es el único que origina la disminución de la función pulmonar tras la realización de test de esfuerzo estandarizados.

La prevalencia del BIE es variable en distintas series en dependencia de la población estudiada y de los criterios usados para definirlo (Tabla 1)^1,2.

Tabla 1. Prevalencia de broncoespasmo inducido por ejercicio en diferentes situaciones clínicas, en individuos sanos y en deportistas Mostrar/ocultar

De forma práctica,hablaremos aquíde BIE independiente de si existe o no enfermedad de base .

¿QUÉ ES EL BRONCOESPASMO INDUCIDO POR EL EJERCICIO?

El BIAse define como la obstrucción bronquial que aparece a los 3-15minutos después definalizado un ejercicio intenso y que se recupera posteriormente en unos 60 minutos. Se puede traducir clinicamente en sensación de falta de aire, dolor torácico,tos o sibilancias en algunos niños. En la mayor parte de los niños con BIE, la obstrucción es seguida por un periodo refractario en el que, aunque se repita el ejercicio, la broncoconstricción es menor. Este periodo refractario dura al menos cuatro horas, circunstancia que algunos atletas aprovechan para competir.

Y, finalmente, aún es posible una fase tardía, más leve que la primera, que puede aparecer entre 12 y 16 horas tras el ejercicio, y que no dura más allá de las 24 horas, durante la cual reaparecen los síntomas, aunque son menos intensos.Los síntomas no son buenos predictores de la importancia de la broncoconstricción, como se ha demostrado ampliamente en estudios realizados en soldados o en atletas.

¿Por qué se produce?

El ejercicio condiciona un aumento del volumen respiratoriopor minuto, el aumento de la frecuencia respiratoria produce desecación y enfriamiento de la vía aerea y estas pérdidas de agua y de calor alteran la osmolaridad y producen la liberación de mediadores como lahistamina, los leucotrienos,que inducen la contracción de la musculatura lisa,y formación de moco. Tras esta fase de enfriamiento hay un rápido recalentamiento en el periodo de recuperación que produce hiperemia y edema de las vías.

¿QUÉ TEST PODEMOS USAR PARA MEDIRLO?

El objetivo de la prueba de esfuerzo es comprobar si tras la realización de un ejercicio se produce una disminución del calibre bronquial y cuantificarla, evaluando la función pulmonar antes y después de la realización de un ejercicio determinado.

Su indicación principal en Pediatría es llegar a un diagnóstico funcional del BIE y determinar el grado de broncoespasmo que se desencadena (Tabla 2).

Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones de la prueba de esfuerzo. Mostrar/ocultar

Existen varias modalidades para realizar la prueba de esfuerzo: el test de carrera libre, el test en tapiz rodante o el test con bicicleta ergonómica.

Aun cuando el test de carrera libre presenta una sensibilidad y especificidad limitada (60-67% y 67% respectivamente)⁴es el que describiremos, ya que es el método del que disponemos en Atención Primaria y, a pesar de sus limitaciones, se usa ampliamente en las guías nacionales e internacionales⁵.

Consiste en la realización de una carrera libre durante 6 minutos en menores de 12 años y durante 8 minutos en niños mayores de 12 años. Se estimula al niño a que corra a la máxima velocidad posible durante ese tiempo.

A medida que se intensifica el ejercicio,el aumento del gasto cardiaco se cubre con un aumento progresivo de la frecuencia cardiaca,que se correlaciona bien con el esfuerzo desarrollado.Debido a esto,la frecuencia cardiaca máxima (FCM) se usa comopárametro indicador del esfuerzo realizado.

Se considera que la frecuencia cardiaca debe llegar como mínimo al 80-90% de la máxima teórica del paciente (220 − edad en años). La sensibilidad de la prueba aumenta con un esfuerzo más intenso y se obtienen más resultados positivos cuando se alcanza una frecuencia cardiaca máxima del 95% que cuando se llega al 85%, por lo que debemos intentar llegar a este límite con el fin de mejorar la sensibilidad de la prueba.

El cálculo de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio puede hacerse con un pulsioxímetro portátil o incluso medirse simplemente al acabar el esfuerzo.

La prueba durará entre seis y ocho minutos y deberá tener un inicio y finalización rápidos. Pruebas de menor duración o de más de ocho minutos obtienen un menor número de resultados positivos⁶.

Método de la carrera libre

1. Registrar las condiciones ambientales y constantes del paciente. La humedad debe ser < 50% y la temperatura < 25 °C.
2. Espirometría forzada basal antes del esfuerzo.
3. Esfuerzo físico durante 6-8 minutos hasta alcanzar al menos el 80% de la FCM.
4. Espirometrías a los 5, 10 y 15 minutos y opcional a los 20 y 30 minutos postesfuerzo.

Interpretación de los resultados

El parámetro más empleado y mejor estandarizado es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y se tiene que escoger en cada determinación el mayor FEV1 de las maniobras realizadas. A los cinco minutos (a veces a los tres minutos) se suele observar la mayor caída del FEV1, que puede demorarse hasta los 10-15 minutos en un menor número de niños (Figura 1)³.

Figura 1. Respuesta de BIE en un niño asmático con mejoría inicial del FEV1 que se deteriora progresivamente tras la finalización del test. Recuperación casi completa de la función pulmonar tras 25-30 minutos después del ejercicio. Tomado de O´Byrne PM⁷. Mostrar/ocultar

Cuando se detecta un descenso de más del 10% del FEV1, se considera una respuesta anormal⁷; sin embargo, muchos autores consideran que debemos valorar una caída de entre el 13-15%, con una sensibilidad del 63% y una especificidad del 94% y que el 15% es el punto de corte que debe usarse sobre todo en población sana⁸.

El FEV1 también permite cuantificar la gravedad del BIE: leve si el descenso es menor del 20%, moderado si es de entre el 20-40%, y grave cuando es superior al 40%.

Aunque el asma es la causa más frecuente de la disnea de esfuerzo, deben considerarse otras patologías (Tabla 3) cuando faltan síntomas y signos típicos asmáticos o cuando no se obtiene mejoría con la administración previa de broncodilatadores inhalados, que habrá que diagnosticar mediante otras pruebas específicas.

Tabla 3. Causas de disnea de esfuerzo con prueba de broncoprovocación negativa. Mostrar/ocultar

También puede haber falsos negativos relacionados con las condiciones de realización de la prueba como una insuficiente intensidad del esfuerzo o una temperatura o humedad elevadas.

Una prueba de ejercicio negativa no excluye el diagnóstico y en algunas guías recientesse recomienda la realización de al menos dos pruebas negativas para descartar el diagnóstico⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mora Garandillas I. Asma y deporte. Rev Pediatr Atenc Prim. 2005;7:127-135.
2. Gaffin JM, Bouzaher A, McCown M, Larabee Tuttle K, Israel E, Phipatanakul W. Rethinking the prevalence of exercise-induced bronchoconstriction in patients with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;111:567-8.
3. Navarro Merino M, Ledesma Benitez I, Pérez Pérez G, Romero Pérez M. Test de esfuerzo. González Pérez-Yarza E, Aldasoro Ruiz A, Korta Murua J, Mintegui Aranburu J, Sardón Prado O (eds). Función pulmonar en el niño principios y aplicaciones. Madrid: Ergon; 2007. p. 69-76.
4. Perpiñá Tordera M1, García Río F, Álvarez Gutierrez FJ, Cisneros Serrano C, Compte Torrero L, Entrenas Costa LM, et al. Normativa sobre el estudio de la hiperrespuesta bronquial inespecífica en el asma. Arch Bronconeumol. 2013;49:432-46.
5. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, et al.An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:1016-27.
6. Moreno A, Martín C. Prueba de broncoprovocación inducida por ejercicio. An Pediatr Contin. 2009;7:361-4.
7. O’Byrne PM. Exercise-induced bronchoconstriction. En: UpToDate [en línea] [actualizado el 20/05/2014, consultado el 11/12/2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-bronchoconstriction
8. Gaffin JM, Bouzaher A, McCown M, Larabee Tuttle K, Israel E, Phipatanakul W. Rethinking the prevalence of exercise-induced bronchoconstriction in patients with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;111:567-8.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, et al.An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction.Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:1016-27.

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