Salud en la escuela

PUNTOS CLAVE

• La educación y la salud son inseparables.
• Un alumno sano aprende mejor.
• Para promover conductas saludables es bueno empezar en la escuela.
• La escuela es un entorno óptimo para realizar promoción de la salud.
• La escuela educa en salud con y para la comunidad.

RESUMEN

La visión actual de los elementos que intervienen en el aprendizaje, la evolución del concepto de salud y de los factores que la determinan y el nuevo significado de promoción de la salud hacen que incorporemos el entorno educativo y su actuación sobre él para conseguir un mayor compromiso de colaboración en la construcción de una sociedad más justa, humana y saludable.

INTRODUCCIÓN

La defensa de la salud ha sido siempre objetivo prioritario de los pediatras. La salud es un asunto de toda la comunidad y se puede educar. La salud va más allá de la curación de enfermedades. Las escuelas son uno de los lugares más influyentes para el desarrollo integral de los alumnos y un pilar básico dentro del entramado social.

Es evidente que el papel central de las escuelas es el aprendizaje y la enseñanza. Las escuelas también tienen un gran potencial para promover la salud y el desarrollo de los niños, los jóvenes, las familias y toda la comunidad escolar.

¿QUÉ ES LA EDUCACIÓN? ¿QUÉ ES LA SALUD?

Al hablar de educación, hablamos de aprendizaje. En todo el mundo, un nivel más alto de educación suele permitir a las personas tener mejores trabajos, gozar de más salud y contribuir al bienestar de la familia y la comunidad. La educación es un requisito previo de la salud¹ (Tabla 1).

Tabla 1. Condiciones sanitarias esenciales (prerrequisitos para la salud)¹. Mostrar/ocultar

Al hablar de salud nos referimos al resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en la que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de buen estado de salud.

La buena salud apoya el aprendizaje provechoso. El aprendizaje provechoso apoya a la salud. La educación y la salud son inseparables.

MARCO TEÓRICO

1. Evolución del concepto de salud

En 1948 la Organización Mundial de la Salud (OMS)² define la salud como algo más que la ausencia de enfermedad. Se define como el completo estado de bienestar físico, psíquico y social. Así, se supera la visión tradicional biologicista en la que la salud solo interesaba porque había enfermos. Se incorpora el sentido holístico, positivo y subjetivo de la salud y se abre camino a otras intervenciones en el campo económico, social o ambiental.

En 1986 esta reformulación del concepto de salud se confirma en la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud con la Carta de Ottawa¹. En ella se contempla la salud como un recurso para la vida, no como el objetivo de la vida. La salud es un medio para llegar a un fin: llevar una vida individual, social y económicamente productiva. Se trata de un recurso positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las capacidades físicas.

La actual situación de salud se caracteriza por cambios profundos y rápidos:

• Cambios sociodemográficos: reducción de la natalidad, retraso del primer hijo, reducción del tamaño familiar, aumento del nivel de estudios, longevidad, envejecimiento de la población, incorporación de la mujer al trabajo no doméstico, cambios de roles asociados al género, migraciones…
• Cambios en el patrón de morbimortalidad: constituyendo las causas de muerte más frecuentes en la actualidad en occidente las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias, accidentes…
• Factores asociados a estas causas de muerte relacionados con los diferentes estilos de vida: tabaco, dieta rica en grasas, obesidad, sedentarismo, estrés, alcohol, velocidad excesiva, conducción bajo los efectos del alcohol y no uso de medidas de seguridad en la conducción…

Los problemas de salud vigentes son multicasuales y complejos y necesitan un abordaje con múltiples dimensiones.

Desde un punto de vista práctico en la segunda década del siglo XXI la salud se define: “como un estado placentero de la persona en lo físico (‘me siento bien’), en lo psicoemocional (‘soy capaz’), en lo social (‘me relaciono bien con los demás’)”, y se añade “en lo funcional/espiritual (‘mi vida tiene sentido’)”(Tabla 2).

Tabla 2. Campos de la salud. Mostrar/ocultar

La salud así entendida pone el acento en el emponderamiento ciudadano, que es el proceso a través del cual las personas ganan un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud. De esta manera se contribuye a una progresiva desmedicalización de la sociedad.

Por ello, la escuela, en colaboración con otras instituciones actúa para tratar de influir positivamente en los estilos y condiciones de vida de la sociedad en que vivimos y así mejorar el estado de salud de la población en su conjunto.

2. Promoción de la salud

En el siglo XXI, la promoción de la salud debe de ser una estrategia fundamental para ganar salud. El progreso en los sistemas de salud hace relevante el enfoque en promoción de la salud.

La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla¹. Se refiere a la implicación de los individuos en el desarrollo y disfrute de su salud. Las personas pueden incrementar el control sobre los determinantes de la salud y aumentar las circunstancias favorables de salud y las oportunidades para estilos de vida más saludables.

La promoción de la salud fortalece la capacidad de las personas para optar y mantener estilos de vida saludables.

Para hacer promoción de la salud es necesario:

• Implicar a la población en su conjunto y en el contexto de su vida diaria. No se dirige a grupos de población con riesgo de enfermedades específicas.
• Centrarse en los determinantes de la salud para asegurar que el ambiente, que está más allá del control de los individuos, sea favorable a la salud.
• Combinar métodos diversos pero complementarios: comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario.
• Aspirar a la participación de la población: favorecer la autoayuda y animar a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud en su comunidad.
• La promoción de la salud no es un servicio médico. Es una actividad del ámbito de la salud y del ámbito social. Pero los profesionales sanitarios de la Atención Primaria desempeñan un importante papel para apoyar y facilitar la promoción de la salud.

La promoción de la salud se dirige a toda la población y no solo a grupos de riesgo o personas enfermas. Capacita a las personas sanas para que, aumentando su salud, retrasen o eviten los factores de riesgo o las enfermedades. Capacita a las personas enfermas para controlar su enfermedad y sean más autónomos y no dependan única y exclusivamente de los servicios sanitarios para tratar la salud.

Para influir en los factores que determinan su salud no solo se trata de desarrollar habilidades individuales, sino que también incluye la intervención sobre el entorno para reforzar los factores que sostienen los estilos de vida saludables o modificar aquellos que lo impiden. Las acciones de promoción están relacionadas con las conductas individuales y con el entorno.

Las intervenciones en promoción de la salud van dirigidas a conseguir que en la vida cotidiana las opciones más sanas sean las más fáciles de elegir. Que lo sano sea más accesible desde el punto de vista físico, económico y cultural. Deben ser menos accesibles las opciones menos saludables. Se trata de reducir barreras a las opciones más sanas o aumentar las barreras respecto a las opciones menos sanas.

Si se invierte en promoción y prevención de la salud disminuirá la prevalencia de enfermedades crónicas y se vivirá más años y con mejor salud.

La Ley General de Salud Pública Ley 33/2011, en su artículo 16, establece que las actuaciones de promoción de la salud prestarán especial atención a los ámbitos educativos, sanitarios, laborales y locales y de instituciones cerradas.

Laescuelaes, por numerosas razones, uno de los mejores escenarios para la promoción de la salud. Algunas de estas razones son:

• El fácil acceso a la población diana debido a la escolarización obligatoria, quepermite que niños y niñas permanezcan en ella muchas horas al día durante una etapa de su vida en la que los comportamientos saludables son más fáciles de adquirir.
• Allí se encuentra el profesorado que,por su capacitación profesional, es el recurso más cualificado paralograr con efectividad losobjetivos educativos relacionados con la salud que se plantean en los centros docentes;
• La organización escolarhace posible plantear objetivos a medio y largo plazo al establecer procesos de enseñanza y aprendizaje estructurados a lo largo de un periodo de tiempo prolongado.

3. Determinantes de salud

Los determinantes de salud son el conjunto de factores personales, sociales, políticos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones³.

La promoción de la salud trata de abordar el conjunto de determinantes de salud potencialmente modificables: comportamientos y estilos de vida saludables, ingresos, posición social, educación, trabajo y condiciones laborales, servicios sanitarios adecuados y entornos físicos. Combinando todos ellos se crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto sobre la salud.

Para explicar la relación entre los determinantes y el estado de salud de la población podemos usar el modelo³ que identifica los principales determinantes de la salud como capas de influencia (Figura 1).

Figura 1. Modelo de determinantes en salud de Dahlgren y Whitehead. Mostrar/ocultar

En la parte central se encuentra los factores que afectan a la salud pero que no son cambiables. Alrededor se encuentran los determinantes posibles de modificar. Se empieza por los estilos de vida individuales, las redes sociales y las condiciones de vida y trabajo. En la capa más externa están las condiciones socieconómicas, culturales y ambientales.

Este modelo explica que la condición del estado de salud no es un proceso simple de relación causa-efecto. Es un proceso complejo y dinámico que cambia de una realidad a otra y en el que los factores actúan en forma de redes de interacciones.

Tras el cambio en la concepción tradicional de la salud, la mejora de la salud y del bienestar de la población pasa por actuar sobre sus determinantes y no dirigir todos o la mayoría de los esfuerzos y recursos a los servicios sanitarios.

La salud se gana o se pierde en los entornos donde la gente vive, trabaja y se relaciona; y las desigualdades en salud se manifiestan en estos entornos. Por eso hay que actuar sobre los determinantes sociales y el entorno.

Dentro de las líneas estratégicas para la promoción de salud se encuentra la de promover entornos y estilos de vida saludables. Entornos que protejan y favorezcan la salud en todos los ámbitos vitales como es el educativo. Así como fortalecer y mejorar las habilidades y capacidades de las personas y comunidades para mejorar y mantener su salud y su capacidad funcional a lo largo de todo el curso de su vida (Tabla 3).

Tabla 3. Líneas estratégicas de promoción de la salud. Mostrar/ocultar

4. Educación para la salud

La OMS define la educación para la salud⁵ (EpS) de la siguiente manera:

“La educación para la salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria.

”La educación para la salud aborda, además de la transmisión de información, el fomento de la motivación, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud.

”La educación para la salud incluye no solo la información relativa a las condiciones sociales, económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también la que se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo, además del correcto uso del sistema de asistencia sanitaria.

”La educación para la salud atañe a la calidad de vida y a la promoción del bienestar físico, social y mental de los individuos. Incluye no solo la transmisión de conocimientos sobre lo que es beneficioso y lo que es dañino, sino que también afecta al desarrollo de habilidades que ayuden a las personas a utilizar sus conocimientos eficazmente”.

Se entiende la educación para la salud⁶ como una herramienta básica tanto para la prevención de determinadas enfermedades como para su curación o rehabilitación, y como un instrumento indiscutible de promoción de salud. Es un instrumento transversal que afecta a cada uno de los niveles de la atención integral.

La educación de la salud es un instrumento de la promoción de la salud que trata de enseñar hábitos saludables y así eliminar factores de riesgo, influyendo por tanto de una manera positiva en la salud de la población.

La edad pediátrica es el momento más favorable para hacer EpS porque el niño es receptivo y agradecido. Además los padres están más abiertos a los cambios y ansiosos de información.

Se sabe que la EpS en el medio escolar es una actuación eficaz y preventiva. Se trabaja el desarrollo de habilidades para mantener estilos de vida saludables en la madurez.

Los servicios educativos son agentes formales de EpS ⁷. Velan por que el patrón de salud se consiga de la forma más eficaz con los medios disponibles. Su función básica es educar y de forma especial “educar en salud con y para la comunidad”. Son profesionales de apoyo en EpS junto a los sectores sanitarios, sociales y otros recursos comunitarios.

5. Promoción de la salud en contextos sociales: los activos para la salud⁸

El enfoque tradicional de la promoción de salud se ha basado en concebir a la persona como un sujeto pasivo que se enfrenta a diversos riesgos para su salud. Ponía el énfasis en la reducción de los factores de riesgo. En el siglo XXI pasamos al enfoque de una salud pública positiva que pone el énfasis en el origen de la salud y no en el origen de la enfermedad. Se entiende que las personas tienen características propias, y viven en entornos, que tienen un efecto protector o de riesgo para la salud según el equilibrio que se establezca entre ellas. A las primeras se les denomina “activos para una vida saludable” y el objetivo de la promoción de salud debe ser fomentarlos interviniendo sobre las personas y los entornos en que viven.

Este cambio de paradigma asume que uno de los principales activos de una persona para afrontar los riesgos que se irá encontrando a lo largo de su vida es el conjunto de competencias personales con las que se dote. Hay abundantes evidencias científicas de que una persona competente es la que cuenta con actitudes, habilidades y conocimientos para optar por las opciones saludables. Las conductas saludables como no fumar, hacer actividad física, alimentarse equilibradamente, tener precaución con el tráfico, etc., tienden a asociarse en las mismas personas porque cuentan con activos que les permiten afrontar la elección de esa conducta de una forma libre, informada y consciente.

El proceso de dotar a las personas de esas competencias, es decir, de promover su desarrollo positivo y saludable, es un objetivo del sistema educativo.

DE LA ESCUELA SALUDABLE A LA ESCUELA PROMOTORA DE SALUD

La visión tradicional de la participación de la escuela en la salud se centraba en lo que se denomina escuela saludable⁹, que respondía a una idea de salud como prevención de la enfermedad: aulas espaciosas iluminadas, limpias y aireadas, patios de recreo sin obstáculos, accesos seguros, contenidos escolares con información sobre buenas prácticas de salud y lo perjudicial de ciertos comportamientos. Solo se tenía en cuenta la dimensión física de la salud. Se tiene solo en cuenta al individuo.

Con la iniciativa de la OMS de impulsar las escuelas promotoras de salud¹⁰ se demanda a la escuela un papel activo y dinamizador para superar el paradigma tradicional de los programas de salud escolar. Ahora se pide que la escuela contribuya a la promoción de la salud. Debe de participar y colaborar en la definición de políticas de salud y en la creación de entornos saludables también fuera del recinto escolar¹¹. Se tiene en cuenta el contexto social y ambiental donde se inserta el alumno porque la sociedad será la que apoyará o dificultará el desarrollo de los comportamientos saludables propuestos en las aulas (Figura 2).

Figura 2. Ubicación teórica de la escuela promotora de salud. Mostrar/ocultar

Dentro¹² del contexto teórico de la escuela promotora de salud de detectan tres ámbitos de actuación:

• El aula. La EpS es una materia transversal y forma parte de la programación del aula de las diversas materias que componen el currículo escolar. Debe estar presente en los contenidos y en los procedimientos, pero sobre todo en las actitudes. Las actitudes en el aprendizaje son muy importantes. Las actitudes no son innatas, sino que se aprenden. El desarrollo de una actitud requiere una base conceptual y para la adquisición de conceptos se necesita una cierta actitud. Ambos procesos se tienen que dar al unísono¹³. Se aprenden conceptos y se generan actitudes positivas.
• El centro escolar. Se crea un ambiente sano donde se aprende de manera saludable. Esto significa atender tanto a la dimensión física, psíquica, social y espiritual del centro: infraestructura, relaciones personales, posibilidades de participación, igualdad de género…
• El entorno. Se trabaja con los alumnos para que sean “agentes promotores de salud” con las familias, en la comunidad…

SITUACIÓN ACTUAL

El ámbito educativo constituye un espacio idóneo para abordar la promoción y educación para la salud (PES)¹⁴. Actualmente se están produciendo sensibles avances que pueden facilitar dicho abordaje. Los desarrollos legales, tanto de ámbito nacional como autonómico, tienden a facilitar un abordaje transversal básico de las competencias en salud. Por otro lado, se ha incrementado el interés del profesorado por formarse e incorporar la PES a la práctica educativa de los centros escolares, a la vez que han aumentado las oportunidades de formación disponibles. Todo ello ha propiciado el desarrollo de un importante elenco de proyectos en nuestro país y, por ende, un cúmulo de experiencia muy valiosa en este campo. Disponemos también de mayor certeza sobre la efectividad de los proyectos de PES, derivada de la investigación acumulada en los últimos veinte años. Y, por último, en los ámbitos sanitario y de los servicios sociales, se está evidenciando una creciente conciencia de su potencial función educativa a desarrollar en cooperación con los centros escolares de su entorno inmediato.

En este contexto repleto de dificultades, tanto como de oportunidades, la PES constituye una de las herramientas clave de las que puede disponer un centro educativo no solo para incrementar los niveles de salud del alumnado, sino también para contribuir de forma significativa a mejorar su clima interno. Sin embargo, en la práctica, existen una serie de dificultades que hacen que la inclusión de la PES se perciba, en ocasiones, más como una tarea adicional a las ya múltiples exigencias y expectativas que recaen sobre la escuela y el profesorado que como un instrumento al servicio del centro educativo para responder más fácil y adecuadamente a su cometido educador.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. En: Organización Panamericana de la Salud[en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: http://www1.paho.org/spanish/HPP/OttawaCharterSp.pdf
2. Constitución de la Organización Mundial de la Salud. En: Organización Mundial de la Salud [en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basic-documents-48th-edition-sp.pdf?ua=1#page=7
3. Gunning-Schepers LJ. Models: instruments for evidence based policy. J Epidemiology Community Health. 1999;53:263.
4. Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS. En: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/EstrategiaPromocionSaludyPrevencionSNS.pdf
5. Organización Mundial de la Salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Glosario de promoción de la salud. En: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/glosario.pdf
6. Pérez MJ, Echauri M, Ancizu E, Chocarro J. Manual de Educación para la Salud. En: Gobierno de Navarra [en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/A7EBFCE1-89F0-4406-81A7-7786919A25F7/260756/MANUALdeeducacionparalasalud.pdf
7. Serrano Poveda ME. Introducción en educación para la salud: fundamentos, clave y conceptos básicos. Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5249-60.
8. Hernán M, Morgan A, Mena AL (eds.). Formación en salutogénesis y activos para la salud. Series Monografías EASP n.º 51. En: Escuela Andaluza de Salud Pública [en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: https://www.easp.es/?wpdmact=process&did=Mi5ob3RsaW5r
9. Young I, Williams T (eds.) The Healthy School. Scottish Health Education Group. Edinburg EH10 4SG. 1989. En: Educación para la Salud en la Escuela. Conferencia Europea. San Lorenzo de El Escorial. Ministerio de Educación y Ciencia y Ministerio de Sanidad y Consumo; 1992.
10. Escuelas Promotoras de Salud. En: Organización Panamericana de la Salud[en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11344&Itemid=41728&lang=es
11. Generar escuelas promotoras de salud: pautas para promover la salud en la escuela. En Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud (UIPES) [en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: http://www.iuhpe.org/images/PUBLICATIONS/THEMATIC/HPS/HPSGuidelines_SP.pdf
12. Gavidia V. La escuela promotora de salud. Didáctica de las Ciencias Experimentales y Sociales. 2002;16:83-97.
13. Gavidia V. La educación para la salud. Instrumento en el desarrollo de actitudes. Aula de Innovación Educativa. 1994;27:16-21.
14. Ministerio de Educación, Política Social y Deporte; Ministerio de Sanidad y Consumo. Ganar salud en la escuela. Guía para conseguirlo. En: Ministerio de Sanidad y Consumo [en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/saludJovenes/docs/ganarSaludEscuela.pdf

LECTURAS RECOMENDADAS

• Serrano Poveda ME. Introducción en educación para la salud: fundamentos, clave y conceptos básicos. Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5249-60.
  Dentro de las funciones integrales del pediatra de Atención Primaria se encuentra también la educación para la salud. Podemos acercarnos a los conceptos básicos para ponerla en práctica.
• Generar escuelas promotoras de salud: pautas para promover la salud en la escuela. En Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud (UIPES) [en línea] [consultado el 08/11/2017]. Disponible en: http://www.iuhpe.org/images/PUBLICATIONS/THEMATIC/HPS/HPSGuidelines_SP.pdf
  La escuela contribuye a la promoción de la salud. Debe de participar y colaborar en la definición de políticas de salud y en la creación de entornos saludables también fuera del recinto escolar.