Señales de alerta de los trastornos del desarrollo y del espectro autista

PUNTOS CLAVE

• La prevalencia de los trastornos del desarrollo y del espectro autista (TEA) se está incrementando de forma progresiva y puede llegar a afectar al 1% de la población para cualquier tipo de trastorno incluido dentro del TEA.
• El pediatra de Atención Primaria (PAP) debe incluir preguntas sobre neurodesarrollo (ND) en todas las visitas de seguimiento preventivo. El PAP debe estar asimismo atento a las preocupaciones de los padres sobre ND.
• La observación informal del comportamiento del niño y de su juego por parte del PAP debe ser parte de la evaluación y tan importante como la exploración física.
• El diagnóstico precoz de los TEA es beneficiosa para el niño y su familia, y debe realizarse antes de los dos años, siendo esta la edad máxima recomendada.
• EL PAP debe utilizar el cuestionario M-CHAT si existe sospecha de TEA o de trastorno del ND y manejar los signos de alerta de TEA.
• El PAP debe ser muy cuidadoso a la hora de dar la información sobre un posible trastorno del ND o de TEA, y planificar la forma de proporcionar esta información en función de las características de la familia y de sus expectativas.
• El PAP debe informar también sobre el proceso diagnóstico y las derivaciones a servicios especializados, acompañando e informando a la familia a lo largo de todo el proceso.
• Los servicios de Atención Primaria deben adaptar sus estructuras, entorno de la consulta de cara a la comodidad del niño con TEA y de su familia, evitando en lo posible tiempos de espera prolongados en un entorno muy desconocido.
• En la medida de lo posible, el PAP utilizará pictogramas y dibujos para comunicarse con el niño, anticipar exploraciones, etc.

INTRODUCCIÓN

Los TEA forman parte de un concepto más general conocido como trastorno general del desarrollo. Su prevalencia está en aumento en los últimos años en todos los países. No se ha aclarado el porqué de este incremento de prevalencia^1-10, que ha sido atribuido a numerosos factores. En cualquier caso, todos los expertos coinciden² en señalar como muy importante el aumento de la sensibilidad de los profesionales en buscar este diagnóstico.

Otra cuestión relevante es la importancia de un diagnóstico lo más temprano posible. La precocidad en el diagnóstico permite un diagnóstico más temprano también de otras entidades subyacentes en algunos casos. Un adelanto en la derivación a los Servicios de Atención Temprana, una ubicación escolar adecuada en una etapa más precoz o un consejo genético más temprano repercuten en el mejor afrontamiento del diagnóstico por parte de la familia. Es importante señalar que en muchos casos la familia ya sospecha que algo no va bien desde edades tan tempranas como los 14-15 meses^1,11,12 y no siempre esta sospecha de los padres va seguida de una actitud proactiva y de confirmación del diagnóstico por parte de los profesionales de Atención Primaria pudiéndose establecer los 18-24 meses como la edad recomendable para realizar el diagnóstico de TEA (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Mostrar/ocultar

Tabla 2. Mostrar/ocultar

A continuación reproducimos un escenario clínico real que nos permite seguir el complejo proceso de sospecha y diagnóstico en Atención Primaria.

ESCENARIO CLÍNICO

Benjamín es un niño de dos años, nacido en España de familia procedente de Nigeria. Viene a la consulta acompañado de sus padres y de un hermano menor de 12 meses. El motivo de consulta es la presencia desde hace dos días de dificultad respiratoria nasal con abundantes flemas y algo de tos. Es un niño no frecuentador, aunque ha realizado las visitas mínimas del programa de salud. Se ha vacunado correctamente con arreglo al calendario vacunal vigente en Aragón.

Existen ciertas dificultades por parte de los padres para hablar y comprender la lengua española. El pediatra lo explora, comprueba que se trata de un catarro de vías altas y prescribe un mucolítico. Cuando ya parece que se marchan la madre plantea la siguiente cuestión: “Pero doctor…. mi hijo no dice papá ni mamá”.

¿Qué hacemos?

En primer lugar, comentar que es muy habitual que el verdadero problema en una consulta de Atención Primaria no sea el motivo inicial por el que se acude a la misma. En muchos casos, esto supone un esfuerzo suplementario para el pediatra, que debe reiniciar la anamnesis y posiblemente la exploración en busca de datos adicionales apropiados a esta segunda consulta, conviene por lo tanto terminar cada consulta con un: “¿Tenéis algo más que consultar?”.

Una vez que hemos identificado el verdadero motivo de la consulta debemos, en primer lugar, explorar e identificar correctamente las percepciones que los padres tienen del problema, las posibles explicaciones que dan al mismo, así como sus expectativas. Todo ello requerirá formular preguntas abiertas y darles un poco de tiempo. Es muy posible también que las percepciones de los padres no sean idénticas. Además, estamos ante una familia inmigrante procedente de Nigeria, en la que puede haber factores de tipo cultural que pueden modular y condicionar sus expectativas y las explicaciones que dan al problema.

Existe un amplio consenso en señalar la importancia de las preocupaciones expresadas por los padres de cara al diagnóstico de los trastornos del desarrollo (TD) o del espectro autista en Atención Primaria^1,11,12. No existen estudios que valoren estas preocupaciones como tales en un formato no estructurado¹³. Sin embargo, muchas de las escalas de cribado del desarrollo utilizadas se basan en las preocupaciones expresadas por los padres. Al analizar la bibliografía existente nos damos cuenta de que todos los expertos coinciden en señalar la precocidad con la que los padres advierten la aparición del problema en sus hijos. De modo que este señalamiento se produce en la mayoría de los casos entre los 14 y los 18 meses^11-19. A pesar de lo comentado anteriormente, la mayoría de los niños no reciben un diagnóstico formal de TEA hasta pasados los tres años y a veces más¹². Este desfase de tiempo entre un hecho y otro es una fuente de incertidumbre, ansiedad y malestar para los padres de niños con TEA.

Existen, por otra parte, test basados en las preocupaciones de los padres^20-23, si bien no se han validado en España, como es el test Parent´s Evaluation of Developmental Status (PEDS). Sin embargo, si se analizan los resultados cruzando las detecciones realizadas mediante la Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños Modificada (M-CHAT) y PEDS parecen no ser coincidentes, como si valorasen aspectos diferentes del desarrollo psicomotor²⁴ y en consecuencia no serían útiles, según estos autores, para la detección de TEA.

Otro instrumento importante para valorar el desarrollo es la escala de Haizea Llevant, con ítems de desarrollo basados en población de nuestro entorno¹. La supervisión del desarrollo se lleva a cabo en el contexto de los programas de salud infantil y es realizada tanto por parte del profesional médico como del de Enfermería. En la mayoría de los casos se utiliza el concepto de supervisión del desarrollo según lo define Dworkin²⁵, como un “proceso continuo y flexible, mediante el cual profesionales con conocimientos y entrenados realizan observaciones sobre el desarrollo durante las revisiones de salud infantil”. En muchos casos, los profesionales de Atención Primaria utilizan escalas de cribado del desarrollo de nivel I, es decir, para ser utilizadas en población de bajo riesgo. No obstante, en la mayoría de los casos se utilizan otros cuestionarios que no han sido formalmente validados en nuestro medio, como es el caso de la escala Haizea-Llevant¹. No se han realizado en nuestro medio estudios que valoren la sensibilidad, especificidad, ni los valores predictivos del uso de la escala Haizea-Llevant para el cribado de TEA.

Tampoco esta cuestión está mejor en otros países. Chawarska¹¹ señala que en EE. UU. tan solo el 8% de los pediatras utiliza algún tipo de escala validada para investigar el desarrollo. Sería por lo tanto recomendable definir, mediante estudios de investigación realizados en nuestro medio, qué tipo de escalas de nivel I serían más útiles para el cribado de TEA en Atención Primaria. Ya se ha mencionado en el párrafo anterior que la escala PEDS basada en las preocupaciones de los padres no está validada en España y no discrimina adecuadamente a niños con TEA. A falta de otros elementos de nivel I validados en nuestro medio para el cribado de TEA en Atención Primaria, se sugiere utilizar los signos de alarma¹ que figuran en el anexo 1. Son interesantes los resultados del estudio del profesor R. Canal¹² en el contexto de un proyecto de validación del M-CHAT en las comunidades autónomas de Castilla y León y Madrid. Según este autor, los ítems psicométricamente más potentes entre todos los del M-CHAT son los que evalúan la atención compartida del niño en respuesta a una solicitud de los padres (comunicación personal, 28 de abril de 2010). Un ejemplo sería cuando el profesional le dice al niño “mira aquello” señalando algo con su índice. La reacción adecuada sería la mirada del niño a sus padres en respuesta a una situación nueva. Estos ítems nos remiten al complejo fenómeno de la atención compartida, característicamente afectada en los TEA, y podrían constituir elementos de selección de niños para ser evaluados con más detenimiento.

Anexo 1. Mostrar/ocultar

Todas las guías de práctica clínica consultadas^1,14,26, así como otras publicaciones examinadas^26-30, insisten, no obstante, en la necesidad de valorar de forma muy cuidadosa las preocupaciones expresadas por los padres sobre el ND, incluso aquellas no estructuradas en forma de cuestionarios. Existen asimismo excelentes materiales muy útiles para profesionales de la Atención Primaria para proporcionar información a los padres, tanto en la fase previa o de sospecha de TEA como a lo largo de todo el proceso diagnóstico¹.

¿Cómo continuamos?

A continuación, lo que procede es utilizar la escala de cribado para TEA, M-CHAT (anexos 2 y 3), además de realizar una exploración neurológica completa y cerciorarse de que es normal.

Anexo 2. Mostrar/ocultar

Anexo 3. Mostrar/ocultar

Tras administrar el M-CHAT a los padres se deducen los siguientes hechos:

• No señala con el dedo para pedir algo que quiere.
• Dificultades para seguir con la mirada al adulto.
• No mira hacia donde otros señalan.
• Retraso en el desarrollo del lenguaje comprensivo y/expresivo.
• Falta de juego funcional con juguetes o presencia de formas repetitivas de juego con objetos.
• Ausencia de juego simbólico.
• Falta de interés por otros niños o hermanos.
• No suele mostrar objetos.
• No responde cuando se le llama.
• No imita ni repite gestos o acciones que otros hacen.
• Pocas expresiones para compartir efecto positivo.
• Antes usaba palabras pero ahora no (regresión en el lenguaje).

Además, de la observación del niño en la consulta deducimos:

• Se observa que el niño no responde cuando se le llama, no mira a los ojos, muestra un comportamiento agresivo, dando patadas y tirando los juguetes, llorando y gritando cuando no le dan lo que él quiere en ese momento.
• Realiza conductas repetitivas y abiertas.
• No emite ninguna palabra durante la consulta.
• El padre refiere que el niño en numerosas ocasiones come tierra (pica) y realiza gestos repetitivos rozando su tronco contra la mesa.
• Como antecedentes: un tío del niño es bastante agresivo.

La escala M-CHAT^30-36 (anexos 2 y 3) es una modificación de la anterior y consta de 23 ítems, frente a los nueve del CHAT. El M-CHAT tiene la ventaja de ser una escala autoadministrada, por lo que los padres pueden responderla en casa o en la sala de espera del pediatra, y está diseñada para edades entre los 16 y los 30 meses. El M-CHAT arroja resultados positivos cuando se fallan tres de los 23 ítems o dos de los considerados claves. Su sensibilidad para el cribado de TEA es del 87% y su especificidad del 99%^1,12,24,31. El M-CHAT ha sido traducido y validado por el grupo español GETEA y sus resultados están pendientes de publicación.

En los resultados parciales de este grupo, publicados en 2006¹², sobre 991 niños cribados en las consultas de Atención Primaria con M-CHAT entre los 18 y los 24 meses, ya se mostraba una sensibilidad y especificidad del 100 y el 90%, respectivamente. Hay que tener en cuenta, no obstante, que en el momento de publicar este trabajo, el tiempo de seguimiento de esta cohorte no era muy prolongado. La satisfacción de los profesionales de Atención Primaria con el M-CHAT fue buena y el tiempo dedicado a cada niño por este concepto no superó los cinco minutos. Durante el trabajo se dispuso de un equipo que gestionó todo lo referente a los falsos positivos, realizando llamadas telefónicas a aquellas familias cuyo test resultaba positivo o en las que hubiera cualquier tipo de duda. Es importante señalar que se produjeron 103 casos sospechosos, de los que tan solo tres terminaron finalmente con un diagnóstico de TEA, además de otros cuatro que presentaron otros trastornos del desarrollo. Todos los expertos consideran importante que, si se usa el M-CHAT, debe existir un equipo capacitado para entrevistar personalmente o por teléfono a aquellos casos que resulten positivos, ya que muchos de ellos volverán a la situación de negativos tras haber realizado la entrevista con los padres. Aquellos casos en los que se confirmen los resultados positivos deben ser remitidos para una evaluación especializada completa. De esta manera se evita realizar un exceso de derivaciones. Los investigadores del GETEA insisten también en que muchos de los niños con test positivos, que finalmente no reciben el diagnóstico de TEA, presentan con frecuencia otros trastornos del desarrollo que se ponen de manifiesto en este proceso, permitiendo que sean derivados a atención temprana y especializada.

En la tabla 3 se representa el rendimiento de los diferentes test para el cribado de TEA, y se puede apreciar que la probabilidad postprueba de un resultado M-CHAT positivo, en una población con prevalencia estimada de TEA de un 50 por 10 000, es de uno de cada tres resultados positivos. En la mencionada tabla se aprecia cómo el M-CHAT es mucho más sensible y por lo tanto más útil, para ser usado en el contexto de la Atención Primaria.

Tabla 3. Mostrar/ocultar

Además del M-CHAT, resulta muy útil el repaso de las señales de alerta de TEA tal y como pueden verse en el anexo 1.

Como conclusión, podemos emitir un diagnóstico de presunción de TEA a falta de su confirmación por los especialistas basándonos en la afectación en tres áreas del comportamiento: comunicación, interacción social, y flexibilidad e imaginación. El M-CHAT es sugestivo de TEA así como las señales de alarma de TEA que también presenta.

¿Qué estudios debemos realizar?

Con estos datos será necesario derivarlo a un Servicio de Neuropediatría de referencia. En la mayoría de los casos los estudios complementarios no aportan nada nuevo, pero en un porcentaje pequeño de casos pueden descubrirse anomalías genéticas, cromosómicas, metabólicas o neuroanatómicas.

¿Qué otras consultas debemos hacer?

Lo más importante y urgente es remitirlo a un Servicio de Atención Temprana o a equipos multidisciplinarios con capacidad par integrar intervenciones médicas, psicológicas, educativas y rehabilitadoras, así como de acompañamiento a los padres.

¿Qué diagnósticos diferenciales cabe plantearse?

Existen múltiples situaciones capaces de producir un comportamiento compatible con un TEA, que no se revisarán aquí por falta de espacio, remitiendo al lector a otros textos más especializados (Artigas). Cabe señalar tan solo que se trata de cuadros metabólicos, genéticos, cromosómicos y neurosensoriales, así como causas psicosociales como el abandono, la deprivación afectiva grave, etc.

¿Cómo dar la información de sospecha de un TD o TEA?

La de este caso se trata de una situación especial pero relativamente frecuente cuando un profesional sospecha algo pero los padres no lo hacen y tienen por lo tanto unas expectativas muy altas³⁷. Emitir un diagnóstico de sospecha en este caso es particularmente duro y la información que proporciona el profesional debe ser muy cuidadosa.

¿Cómo adaptar nuestra práctica diaria a la atención de niños con trastornos del desarrollo?

En primer lugar, debemos adaptar el entorno físico de la consulta para que resulte lo más agradable posible para estos niños. Esto incluye medidas de gestión de las citas, tanto ordinarias como urgentes, para que los tiempos de espera sean mínimos. Posiblemente, será necesario utilizar herramientas basadas en dibujos o pictogramas para comunicarse con estos niños y anticipar lo que se les va a hacer en la consulta. Hay que tener en cuenta su situación de ansiedad en un entorno desconocido. A menudo pueden ser muy sensibles a determinados estímulos. En otros casos pueden tener un umbral alto de dolor para determinadas cuestiones, lo que resulta muy importante a la hora de hacer una valoración clínica. La atención bucodental puede ser particularmente difícil en estos niños y pueden requerir sedación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica clínica para el manejo de pacientes con trastornos del espectro autista en Atención Primaria. Guía de Práctica clínica para el manejo de pacientes con trastornos del espectro autista en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guía de Práctica Clínica: UETS 2007/5-3. Disponible en: http://www.guiasalud.es/newCatalogo.asp
2. Ruiz Canela J, Martín Muñoz P. La prevalencia de los trastornos de espectro autista no ha aumentado pero se realiza en edades más precoces. Evid Pediatr. 2009;1:14.
3. Sánchez-Valle E, Posada M, Villaverde-Hueso A Touriño E, Ferrari-Arroyo MJ, Boada L et al. Estimating the Burden of Disease for Autism Spectrum Disorders in Spain in 2003. J Autism Dev Disord. 2008;38:288-96.
4. Cakrabarti S, Fombone E. Pervasive Developmental Disorders: Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry. 2005;162:1133-41.
5. Bertrand J. MABCBFY-AMDP. Prevalence of Autism in a United States Population: The Brick Township, New Jersey, Investigation. Pediatrics. 2001;108:1156-61.
6. Fombonne E. Epidemiology trends in rates of autism. Molecular Psychiatry. 2002;7 (Suppl 2):s4-6.
7. Yeargin-Allsopp M, Rice C, Karapurkar T, Doernberg N, Boyle C, Murphy C. Prevalence of Autism in a US Metropolitan Area. JAMA. 2003;289:49-55.
8. Oliveira G, Ataíde A, Marques C, Miguel T, Margraida A, Mota-Viera A et al. Epidemiology of Autism Spectrum Disorders in Portugal: Prevalence Clinical characteristics and Medical Conditions. Dev Med Child Neurol. 2007;49:726-33.
9. Baird S, Simonoff E, Pickles A, Chandler E, Loucas T, Meldrum D et al. Prevalence of Disorders of the Autism Spectrum in a Population Cohort of Children in South Thames. Lancet. 2006;368:210-5.
10. Williams JG, Higgins JPT, Brayne CE. Systematic Review of Prevalence Studies of Autism Spectrum Disorders. Arch Dis Child. 2006;91:8-15.
11. Chawarska K, Rhea P, Klin A, Hannigen E, Dichtel L, Volkmar F. Parental Recognition of Developmental Problems in Toddlers with Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord. 2007;37:62-72.
12. Canal Bedía R, García Primo P, Santos Borbujo J, Ferrari MJ, Martínez Velarte M, Guirusaga Fernández Z et al. La detección precoz del Autismo. Intervención Psicosocial. 2006;15:29-47.
13. Wetherby A, Brosnan-Maddox S, Peace V, Newton L. Validation of the Infant–Toddler Checklist as a broadband screener for autism spectrum disorders from 9 to 24 months of age. Autism. 2008;12:487-510.
14. Scottish intercollegiate Guidelines Network. Assessment, Diagnosis and Clinical Interventions for children and Young People with Autism Spectrum Disorders. A National Guideline. SIGN n.º 98. 2007. Diponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign98.pdf
15. Swinkels S, Dietz C, Van Daaelen E, Kerkhof IHG, Van Engeland H, Buitelaar JK. Screening for Autistic Spectrum in Children Aged 14 to 15 Months. I: The Development of the Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT). J Autism Dev Disord. 2006;36:723-32.
16. Pinto-Martin J, Young LM, Mandell DS, Poghosyan L, Giarelli E, Levy S. Screening Strategies for Autism Spectrum Disorders in Pediatric Primary Care. J Dev Behav Pediatr. 2008;29:345-50.
17. Charman T, Baron-Cohen I, Baird G, Cox A, Wheelwright S, Swettenham J et al. Commentary: The Modified Checklist for Autism in Toddlers. J Autism Dev Disord. 2001;31:145-8.
18. Duby JC, Johnson CP. Universal Screening for Autism Spectrum Disorders: A Snapshot within the Big Picture. Pediatr Ann. 2009;38:36-41.
19. Wetherby A, Brosnan-Maddox S, Peace V, Newton L. Validation of the Infant–Toddler Checklist as a broadband screener for autism spectrum disorders from 9 to 24 months of age. Autism. 2008;12:487-510.
20. Glascoe FP. Parents’ concerns about children’s development: Prescreening technique or screening test? Pediatrics. 1997;99:522-8.
21. Glascoe FP, Dworkin P. The role of parents in the detection of developmental and behavioral problems. Pediatrics. 1995;95:829-36.
22. Glascoe FP. Detección y monitoreo de problemas de desarrollo y comportamiento. Pediatría Integral. 1999;2:184-94.
23. Glascoe FP. It's not what it seems. The relationships between parents’ concerns and children with global delays. Clin Pediatr. 1994;33:292-6.
24. Pinto-Martin J, Young LM, Mandell DS, Poghosyan L, Giarelli E, Levy S. Screening Strategies for Autism Spectrum Disorders in Pediatric Primary Care. J Dev Behav Pediatr. 2008;29:345-50.
25. Dworkin PH. Detection of behavioral developmental and psychosocial problems in Pediatric Primary Care. Curr Opin Ped. 1993;5:531.
26. Ministries of Health and Education. 2008. New Zealand Autism Spectrum Disorders Guideline: Wellington. Ministry of Health. Disponible en http://www.moh.govt.nz/autismspectrumdisorder
27. Robins D. Screening for autism spectrum disorders in primary care settings. Autism. 2008;12:537-56.
28. Council on Children With Disabilities, Section on Developmental Behavioural Pediatrics Bright Futures Steering Committee, Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project Advisory Committee. Identifying Infants and Young Children with Developmental Disorders in the Medical Home:An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening. Pediatrics. 2006;118:405-20.
29. Pinto-Martin JA, Dunkle M, Earls M, Fliedner D, Landes C. Developmental Stages of Developmental Screening: Steps to Implementation of a successful program. Am J Public Health. 2005;95:1928-32.
30. Hernández JM, Artigas J, Martos J, Palacios S J, Fuentes M, Belinchón M et al. Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, España Guía de buena práctica para la detección temprana de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol. 2005;4:237-45.
31. Kleinman JM, Robins DL, Ventola P, Pandey J, Boorstein H, Esser EL et al. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: A Follow-up Study Investigating the Early Detection of Autism Spectrum. J Autism Dev Disord. 2008;38:827-39.
32. Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 2001;31:131-44.
33. Ruiz Lázaro PM, Posada de la Paz M, Hijano Bandera F. Trastorno del espectro autista. Detección precoz, herramientas de cribado. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;(Supl 17):s381-97.
34. Robins D, Dumont Mathieu TM. Early Screening for Autism Spectrum Disorders: Update on the Modified Checklist for Autism in Toddlers and Other Measures. J Dev Behav Pediatr. 2006;27:111-9.
35. Pandey J, Verbalis A, Robins DL, Boorstein H, Babitz T, Chawarska K et al. Screening for autism in older and younger toddlers with the Modified Checklist for Autism in Toddlers. Autism. 2008;12:513-35.
36. Wong V, Lai-Hing S, Wing-Cheong L, Lok-Sum L, PO-Ki P H, Wai-Ling C et al. A Modified Screening Tool for Autism in Toddlers [CHAT-23] For Chinese Children. Pediatrics. 2004;114:166-76.
37. Programa Glaxo GSK.

DIRECCIONES DE INTERNET

• http://www.asdguideline.com/
• http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_462_Autismo_Lain_Entr_compl.pdf
• http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/nz-asd-guideline-apr08
• http://www.autismspeaks.org/
• http://www.autismo.org.es/AE/default.htm
• http://www.aepap.org/previnfad/autismo.htm
• http://www.famiped.es/volumen-4-no-1-febrero-2011/trastornos-del-espectro-autista/los-padres-y-los-trastornos-de-tipo-auti