Niño Roncador

El ronquido es la manifestación sonora de la resistencia de la vía aérea superior durante el sueño ocasionada por la vibración del paladar blando, y es el síntoma cardinal común a todos los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS).

Los TRS constituyen un continuo que abarca desde el ronquido habitual hasta el síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS), con estadios intermedios como la limitación del flujo, el síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior (SRAVAS) y la hipoventilación central¹.

EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO

La prevalencia del ronquido es difícil de determinar, y prueba de ello es que la bibliografía existente al respecto presenta una enorme discrepancia, oscilando entre el 6% y el 27%^2-8. Esta discrepancia puede deberse a muchos factores, como son la edad de la población estudiada, el ámbito sociosanitario y los criterios metodológicos para determinar qué es ronquido habitual, frecuente y constante. Esta disparidad se recoge en un metaanálisis publicado en 2008⁹, pero se asume como valor de referencia que un 10% de los niños son roncadores.

Es difícil establecer categóricamente que el ronquido afecte más a niños que a niñas. Esto solo parece ocurrir cuando las muestras poblacionales son amplias y se abarca el periodo puberal. En niños escolares prepuberales no parece que existan diferencias relativas al género. Por otra parte, es excepcional encontrar estudios epidemiológicos donde la prevalencia de ronquido en niñas sea mayor que en niños.

RONQUIDO HABITUAL

El ronquido puede aparecer en cualquier momento de la vida¹⁰, y es importante resaltar que en los lactantes y en los primeros años de la infancia la prevalencia de ronquido habitual se incrementa en los primeros cuatro años de vida¹¹. Su frecuencia declina a partir de los nueve años. A esa edad, el 10,09% de una muestra de 1120 son roncadores habituales según los padres, y de ellos el 35,0% continúa roncando de manera habitual cuando son reevaluados subjetivamente un año después¹².

Los factores que intervienen en el ronquido del lactante y el niño pequeño son la condición atópica, la exposición a alérgenos (aeroalérgenos y alimentarios), las infecciones respiratorias virales, la contaminación ambiental, especialmente la exposición al humo del tabaco, así como factores genéticos y socioeconómicos. En aquellos niños con rinitis cuando se controlan a los cinco años los factores de riesgo independientes en relación con roncar más de tres noches a la semana son ser el primer hijo (odds ratio [OR]: 2,5; índice de confianza del 95% [IC 95%]: 1,20-5,21), que la madre fumara durante el primer año (OR: 2,40; IC 95%: 1,1-5,25), tener asma (OR: 2,51; IC 95%: 1,14-5,55) y eccema (OR: 2,29; IC 95%: 1,02-5,13)¹³.

Por el contrario, el índice de masa corporal no constituye un factor determinante en la sospecha de TRS en los primeros años de vida.

A medida que el niño se hace mayor, serán la hipertrofia del tejido linfoide y la obesidad los factores más relevantes en la aparición del ronquido, sin olvidar el papel de la genética para determinar las características anatómicas de la vía aérea superior y, por tanto, de los TRS. Mención aparte debe hacerse de las anomalías craneofaciales; las alteraciones cromosómicas, especialmente el síndrome de Down, donde la prevalencia de los TRS afecta a la mitad de estos niños; y las alteraciones neuromusculares.

La importancia del ronquido estriba en que, sea cual sea el TRS subyacente, siempre existe un riesgo, incluso en el ronquido habitual, impropiamente llamado benigno, de presentar problemas neurocognitivos^14,15, caracteriales^16,17 y morbilidad, expresada en alteraciones vasculares¹⁸, hipertensión arterial^19,20, trastornos metabólicos^21,22 y fallo de medro, entre otros, mediados por alteraciones de gases sanguíneos y factores inflamatorios sistémicos. Roncar más de cuatro noches a la semana se asocia significativamente con tos nocturna y asma²³. El ronquido primario suele resolverse en el 50% de los niños con el tiempo²⁴, y su progreso a SAHS se observa en el 10% de los casos²⁵.

Neurofisiológicamente, el ronquido simple o ronquido primario se caracteriza por no presentar apneas, hipoventilación ni fragmentación del sueño, aunque se observan diferencias con respecto a los no roncadores en el porcentaje de sueño REM y arousals relacionados con el esfuerzo respiratorio²⁶.

En el SRVAS²⁷ hay colapso de la vía aérea durante el sueño, y la dificultad respiratoria consiguiente ocasiona la aparición de mecanismos de rescate que se manifiestan como un mayor trabajo respiratorio, que ocasiona fragmentación del sueño a la vez que evita las apneas e hipopneas. Esta entidad tiene dificultades diagnósticas, porque los criterios más ampliamente reconocidos son la determinación de la presión intraesofágica y el tiempo de transito de pulso²⁸, métodos no habituales en las Unidades de Sueño pediátricas.

El SAHS^29,30 es una entidad más conocida, y los criterios diagnósticos se basan en el índice apnea-hipopnea obtenidos mediante polisomnografía nocturna. Afecta a un 2-3% de la población pediátrica.

MANEJO INICIAL

Pese a que la prevalencia del ronquido habitual es alta, no es común que las familias acudan por este motivo. Es necesario preguntar sobre el sueño, y esta labor debería realizarse mediante cuestionarios estructurados, validados y fáciles de implementar en la consulta, habitualmente por el personal de Enfermería, aprovechando las actividades del Programa de Salud Infantil³¹.

En el lactante, el cuestionario que debe emplearse es el Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ)³², orientado a detectar malos hábitos de sueño y riesgo de muerte súbita del lactante. Habría que añadir a este cuestionario la pregunta de si el niño ronca o tiene una respiración muy ruidosa.

A partir de los dos años, el cuestionario de referencia es el BEARS³³. Este cuestionario aborda de manera específica el ronquido.

Una vez que se sepa que el niño tiene ronquido habitual, será necesario realizar una valoración sistemática sin olvidar que el examen físico no será suficiente para un diagnóstico del TRS³⁴.

Debe recabarse información sobre:

• Antecedentes familiares de SAHS u otros TRS^35,36.
• Antecedentes personales de enfermedades relacionadas con TRS: rinitis, asma, enfermedades infecciosas de vías respiratorias altas, bronquiolitis por virus respiratorio sincitial³⁷, reflujo gastroesofágico, tabaquismo pasivo y contaminación ambiental.
• Exploración física completa. Es importante valorar la evolución de peso y talla, así como la obesidad en niños mayores. La valoración otorrinolaringológica es fundamental, pues la hipertrofia amigdalar será un indicador de riego de TRS. Igualmente, habrá que valorar la conformación de las arcadas dentarias y el paladar para un posible tratamiento ortodóncico como elemento terapéutico.
• Hay que preguntar a la familia sobre la observación de apneas durante el sueño, dificultad respiratoria percibida, hiperextensión cervical durante el sueño, respiración bucal diurna, rendimiento escolar, comportamiento, etc. El consenso nacional sobre SAHS³⁸ estableció que la herramienta de evaluación debería ser el cuestionario PSQ aplicado al SAHS, validado en nuestro país³⁹. Este cuestionario consta de 22 preguntas, que se muestran en la tabla 1.
• Si el cuestionario PSQ relativo a SAHS es sugestivo, se solicitará un vídeo de sueño de unos 30 minutos de duración, realizado a última hora de la noche (04:00-05:00), por ser el momento de más episodios REM y, por tanto, de más eventos respiratorios anómalos. El vídeo debe realizarse sin modificar las posturas que adopte el niño durante el sueño, desnudo de cintura para arriba para observar el trabajo respiratorio y con registro sonoro. Este vídeo se valorará según los criterios del videoscore de Sivan⁴⁰ para afinar los elementos de cribado en un niño roncador. El score de Sivan permite valorar objetivamente la posibilidad de SAHS, siendo los valores mayores de 10 altamente sugestivos de SAHS y los valores inferiores a 6 sugestivos de normalidad (tabla 2).
  
  

Tabla 1. Mostrar/ocultar

Tabla 2. Mostrar/ocultar

Es conveniente realizar un cuestionario sobre calidad de vida relacionado con el SAHS⁴¹.

Es discutible si se precisan otras pruebas complementarias que ayuden al diagnóstico de SAHS u otros TRS. La radiografía de cavum no es un procedimiento recomendado rutinariamente, y sí sería más útil una cefalometría valorada por un radiólogo experto⁴².

DERIVACIÓN A LA UNIDAD DE SUEÑO. SEGUIMIENTO

En AP, las preguntas básicas que podríamos plantearnos ante un niño roncador habitual podrían ser:

En el ronquido puede que los cambios fisiopatológicos presentes sean mínimos o difícilmente reconocibles. Entonces:

• ¿Cuándo estaría indicada la intervención diagnóstica?
• Si el ronquido primario se asocia a un aumento de la presión intratorácica, ¿puede llegar en un futuro a aumentar la carga en el ventrículo izquierdo con efectos cardiovasculares secundarios?
• ¿Debemos actuar en un adolescente cuyo ronquido le crea problemas sociales? ¿Si es así, cómo actuar?
• En un niño con ronquido severo relacionado con una hipertrofia adenoamigdalar y alteraciones de la conducta y aprendizaje, cuya polisomnografía nocturna no demuestra presencia de SAHS, ¿debemos indicar la intervención quirúrgica? Y en este caso, ¿solo adenoidectomía?, ¿adenoamigdalectomía?, ¿solo amigdalectomía? ¿Podríamos plantearnos otra alternativa terapéutica? En ese caso, ¿cuál?
• Si el ronquido habitual siempre implica un grado de aumento de la resistencia de la vía aérea superior, ¿debemos revisar nuestra actitud frente a él? ¿Requiere tratamiento?
• ¿No es “medicalizar” toda la existencia el tratar el ronquido habitual?
• ¿Tienen algún papel en el ronquido los dispositivos de avance mandibular?
  
  

Cuando nos parezca que el niño roncador puede padecer un TRS, debe ser remitido a una Unidad de Sueño para la rea­lización de una polisomnografía nocturna (en casos donde no sea factible la polisomnografía se hará poligrafía respiratoria hospitalaria).

Tras la confirmación de SRVAS o SAHS, se remitirá al paciente a un especialista en Otorrinolaringología, sin olvidar la importancia de una consulta a un ortodoncista.

El tratamiento inicial de los TRS consiste en adenoamigdalectomía y/o tratamiento ortodóncico⁴³. En casos de obesidad habrá que tratar esta. En pocos casos será necesario recurrir a métodos como la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) u otros procedimientos quirúrgicos.

No hay datos que justifiquen el tratamiento farmacológico con corticoides intranasales o inhibidores de leucotrienos, aunque estas terapias no están totalmente desaconsejadas en niños con TRS confirmados, con compromiso respiratorio importante, hasta la realización del tratamiento quirúrgico u ortodóncico.

El seguimiento de los niños intervenidos de adenoamigdalectomía por TRS es labor del pediatra de Atención Primaria. Es importante valorar la repercusión ponderoestatural en estos niños, con mejoría ponderal, a veces excesiva, y estatural como consecuencia de la mejoría de los parámetros hormonales⁴⁴ y aumento del apetito. Además, habrá que valorar el rendimiento escolar y el comportamiento en estos niños, sobre todo en aquellos que han tenido problemas escolares y conducta compatible con un déficit de atención e hiperactividad. La realización de un nuevo cuestionario de calidad de vida nos proporcionará datos muy significativos de la respuesta al tratamiento.

El éxito terapéutico de la adenoamigdalectomía no es total, quedando un SAHS residual en el 20% de las intervenciones⁴⁵ (más en niños obesos), por lo que habrá que obtener información sobre ronquido y trastornos respiratorios durante el sueño.

Idealmente, debería realizarse una polisomnografía de control en todos los niños a los que se les haya realizado tratamiento del TRS, pero esto no siempre es posible. Serán, por tanto, los niños con reaparición del ronquido, insuficiente o nula recuperación ponderoestatural y en aquellos en quienes persistan los problemas académicos y de comportamiento a los que habrá que dar prioridad para la realización de una nueva polisomnografía.

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CAJÓN DE RECURSOS

• Todos los cuestionarios referidos en este artículo son accesibles desde la página del Grupo de Sueño de la AEPap: http://www.aepap.org/gtsiaepap/?page_id=9