Maltrato emocional

Artículo cedido y publicado en el apartado sobre Violencia en la Infancia y la Adolescencia de la página web del Ministerio de Sanidad.

“Ante las atrocidades tenemos que tomar partido. El silencio estimula al verdugo”.

Elie Wiesel

PUNTOS CLAVE

• Cualquier comportamiento o conducta que no sea adecuada para la edad y la etapa de desarrollo del niño obliga al profesional a descartar el maltrato dentro del diagnóstico diferencial.
• A partir de los resultados de las revisiones sistemáticas, podemos decir que el apego desorganizado en niños pequeños se asocia con maltrato.
• La inversión de roles, cuando un niño asume un papel de padre o madre, ya sea para los progenitores o para los hermanos, debe ser motivo de preocupación para el profesional, más si impide que el niño pueda cumplir con las obligaciones propias de su edad como acudir con regularidad a la escuela.
• El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o las enfermedades del espectro autista no excluyen la posibilidad de maltrato emocional.
• Los sucesos psicológicamente traumáticos pueden llevar a la disociación.
• La observación directa de las interacciones entre padres o cuidadores y el niño puede aportar indicios significativos en casos de sospecha de maltrato.
• Debe ser motivo de preocupación para los profesionales cuando, ante la sospecha de maltrato, los padres o tutores dificultan una entrevista a solas con el menor.

MALTRATO EMOCIONAL

El maltrato infantil es un fenómeno complejo, heterogéneo y multidimensional^1-3. Históricamente, las investigaciones sobre la incidencia y la prevalencia del maltrato infantil han estado lastradas por la falta de acuerdo sobre la definición y la clasificación^4-8. Por ello, una de las mayores preocupaciones de los investigadores, psicólogos comunitarios, trabajadores sociales, educadores y personal del sistema sanitario ha sido encontrar un sistema de clasificación adecuado con el que aproximarse mejor al diagnóstico y a las repercusiones que tiene o puede tener para la víctima, y el tipo de intervención que llevar a cabo.

Dentro de las múltiples clasificaciones desarrolladas para conceptualizar el maltrato, es el Sistema Jerárquico de Clasificación (SJC)⁹ una de las más referidas (Tabla 1).

Tabla 1. Sistema Jerárquico de Clasificación (SJC)⁹.Mostrar/ocultar

Los maltratos emocional y de negligencia, por estar pobremente conceptualizados, han sido de los últimos en recibir la atención de los investigadores y de los servicios de protección de la infancia¹.

En 1989, Garbarino, Guttman y Seeley¹⁰ definieron el maltrato psicológico como “un ataque realizado por un adulto sobre el desarrollo de la personalidad y de la competencia social del niño mediante un patrón de conducta psicológicamente destructivo que se manifiesta de cinco formas: rechazar, aislar, aterrorizar, ignorar y corromper”. También propusieron una clasificación de las diferentes formas de maltrato emocional y de sus características en función de la etapa de desarrollo (Tabla 2).

Tabla 2. Tipos de maltrato emocional y sus características¹⁰. Mostrar/ocultar

The International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect¹¹ define el maltrato psicológico como “el fracaso en proporcionar al niño un entorno evolutivamente apropiado y de apoyo, incluyendo la disponibilidad de una figura primaria de apego, de forma que pueda desarrollar un conjunto estable y completo de competencias emocionales y sociales que correspondan con sus potencialidades personales en el contexto de la sociedad en la que vive. Puede consistir también en actos hacia el niño que le provocan o tienen una alta probabilidad de provocarle daño en su salud o en su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social. Los actos incluyen restricción del movimiento, patrones de rechazo, denigración, culpabilización, amenazas, inducción de miedo, discriminación, ridiculización u otras formas no físicas de tratamiento hostil o rechazante”.

La Reunión de Consulta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la Prevención del Maltrato Infantil¹² concluyó que el maltrato emocional “se produce cuando un cuidador no brinda las condiciones apropiadas y propicias e incluye actos que tienen efectos adversos sobre la salud emocional y el desarrollo del niño. Tales actos incluyen la restricción de los movimientos del menor, la denigración, la ridiculización, las amenazas e intimidación, la discriminación, el rechazo y otras formas no físicas de tratamiento hostil”. Pero tampoco con esta definición se alcanzó el consenso¹³.

Para The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)¹⁴, el maltrato emocional consiste en la “hostilidad verbal crónica en forma de insulto, desprecio, crítica o amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantiles (desde la evitación hasta el encierro o confinamiento) por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar”.

En el mundo hispano, diferentes autores hablan de una forma específica de maltrato psicológico que denominan abandono emocional, que consiste en la “falta persistente de respuesta a las señales (llanto, sonrisa), expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interacción iniciadas por el niño, y la falta de iniciativa de interacción y contacto por parte de una figura adulta estable”. Es tan dañino como el maltrato “activo”, pero más difícil de detectar^15-17.

En un intento loable de categorización en la literatura anglosajona se habla de dos tipos de maltrato emocional, activo y pasivo. Dentro del maltrato pasivo se han identificado cinco categorías (Tabla 3). El maltrato emocional activo requiere una intención premeditada para hacer daño emocional a un menor (Tabla 4).

Tabla 3. Categorías del maltrato emocional pasivo¹⁸.Mostrar/ocultar

Tabla 4. Categorías del maltrato emocional activo^18,19. Mostrar/ocultar

La presencia de maltrato emocional, activo o pasivo, requiere que se den los siguientes requisitos de manera simultánea^14,20:

• Que sea claramente perceptible.
• Que las conductas de daño emocional se sitúen en el extremo de mayor gravedad, es decir:
  • Reiteradas y de intensidad elevada.
  • Hayan provocado o puedan provocar un daño grave en la situación emocional del niño.
  • El desarrollo del menor se encuentre seriamente comprometido.
  • El niño requiera tratamiento especializado inmediato.

El Comité de Maltrato Infantil de la American Academy of Pediatrics²⁰, en su pronunciamiento sobre el maltrato emocional, advierte que debe darse un patrón reiterado de interacciones padres-hijo perjudiciales para el menor. En algunas situaciones el patrón es crónico y penetrante, en otras el patrón solo se produce cuando lo desencadenan situaciones estresantes como un divorcio doloroso y conflictivo, o el consumo de alcohol u otros factores potenciadores. Y añaden a los anteriores un supuesto más: paternidad no confiable o inconsistente, contradictoria, con demandas ambivalentes.

Pero tal y como afirmaron en su día Baker y Festinger¹², “ningún escrito que trata sobre el maltrato psicológico puede escapar al comentario de la falta de consenso sobre su definición”. Este es uno de los problemas que limita de forma importante los hallazgos de la investigación y la validez de los datos actualmente disponibles sobre la incidencia y prevalencia del maltrato^14,21.

Según datos de la Fundación ANAR, que ha analizado 25 312 casos de violencia y 2 405 524 llamadas a sus teléfonos de ayuda desde 2009, el maltrato emocional es la segunda forma más prevalente de maltrato intrafamiliar después del maltrato físico (Figura 1).

Figura 1. Violencia contra los menores²². Mostrar/ocultar

Fuente: Fundación ANAR.

Cuando se valoran los datos procedentes de las notificaciones online del Registro Unificado de Maltrato Infantil (RUMI)²³, con las limitaciones que tienen porque hasta 2015 no todos los operadores de las comunidades autónomas han registrado todas las notificaciones, se ofrecen unos resultados con un claro predominio de los maltratos por negligencia y emocional. Hay que tener en cuenta que es una patología que se comporta a modo de iceberg, de forma que las notificaciones pueden no ser un reflejo de la realidad (Tabla 5, Figuras 2 y 3).

Tabla 5. Registro unificado de casos de sospecha de maltrato infantil (RUMI)²³. Mostrar/ocultar

Figura 2. Porcentajes de tipo de maltrato infantil (RUMI)²³. Mostrar/ocultar

Figura 3. Tipos de maltrato por sexo. Notificaciones RUMI 2015²³. Mostrar/ocultar

En los países de nuestro entorno, la situación no es diferente. Así, los datos del Registro de Protección Infantil del Reino Unido para 2016²⁴ mostraban que el 34% de todos los niños inscritos en los registros de protección de la infancia presentaban maltrato emocional.

Es significativo del problema al que nos enfrentamos que el número de personas que se comunicaron con la línea de ayuda del NSPCC The UK Children’s Charity preocupadas por niños que estaban sufriendo maltrato emocional ha aumentado un 200% en 7 años²⁵.

En los Países Bajos, el primer estudio nacional de prevalencia del maltrato infantil en el año 2005 mostró una tasa global de maltrato de 30 casos por 1000 niños de 0-18 años. La negligencia fue el tipo más prevalente (56% de todos los casos) y el abuso sexual tuvo la tasa más baja (4%). De los niños maltratados, el 47% experimentó más de un tipo de maltrato. Pero se constató también que solo el 12,6% de todos los casos de maltrato habían sido notificados. Los autores concluyeron que era muy necesaria la capacitación de los profesionales en la identificación y denuncia del maltrato infantil y que la ausencia de una obligación legal de informar en los Países Bajos debía reconsiderarse²⁵. En un estudio posterior, publicado en el año 2013, se encontró un gran aumento en las notificaciones, constatando como los profesionales se habían vuelto más conscientes del maltrato infantil y eran más propensos a denunciar los casos²⁶.

La revisión de Binggeli, Hart y Brassard (2001)²⁷ situaba en torno al 30% el porcentaje de la población general que refería haber sido víctima de maltrato psicológico en su infancia. Es posible que estos datos se acerquen más a las dimensiones reales del problema que las estadísticas de los Servicios de protección infantil.

Para comprender la clínica, ha sido un gran avance el descubrimiento de que el maltrato altera el desarrollo del cerebro por la respuesta adaptativa para facilitar la supervivencia frente a la adversidad. Por ello el maltrato infantil es la causa prevenible más importante de psicopatología en la infancia, porque representa el 45% del riesgo atribuible a los trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia²⁸.

El maltrato psicológico persistente de un niño causa efectos adversos severos y duraderos en el desarrollo emocional del menor¹⁷.

Las manifestaciones clínicas varían con la edad.

Los niños pequeños son particularmente vulnerables a los efectos del maltrato emocional. Los cambios emocionales pueden oscilar desde que los menores sean demasiado cariñosos con los extraños o personas que no ven desde hace tiempo a la falta de confianza o ansiedad excesiva en las relaciones con otros seres humanos. También puede visibilizarse una falta de relación estrecha con los cuidadores. Pueden mostrar agresividad con otros niños o con los animales. Niños preescolares que han sido maltratados emocionalmente pueden sufrir graves perturbaciones del desarrollo emocional, conductual y de las relaciones interpersonales^18,29.

En diversas publicaciones científicas se ha sugerido que las experiencias adversas durante la infancia (perturbaciones mentales y emocionales) desempeñan un papel importante en el desarrollo de la obesidad, probablemente por inducir respuestas de adaptación inadecuadas, estrés, inflamación y trastornos metabólicos. Además, otras consecuencias que pueden durar toda la vida incluyen problemas de salud mental, deficiencias en el lenguaje, en las habilidades para la comunicación social, balanceo estereotipado o serios problemas de apego a la edad de 6 años^10,30,31.

En la etapa escolar, el impacto omnipresente del abandono o el maltrato emocional se ve asociado con baja autoestima, comportamiento externalizante, malas habilidades sociales y características del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, depresión, menor coeficiente intelectual, pobre desempeño académico y otras dificultades escolares^32,33. Las interacciones de los padres o cuidadores con el niño en casos de enuresis se consideran importantes indicadores de posible maltrato. Considere el maltrato infantil si se observa, o hay informes de, que los padres o los cuidadores castigan a un niño por enuresis a pesar del asesoramiento profesional de que el síntoma es involuntario¹⁰.

El maltrato emocional en los adolescentes puede tener consecuencias graves: internalización de comportamientos, depresión, ideación suicida, problemas relacionados con el alcohol, victimización de la violencia en las citas con sus pares³². Un niño pacífico puede convertirse en agresivo mediante un proceso en el que hace de víctima y posteriormente contraataca con resultados exitosos³³. Según Bandura y Ribes³⁴, sucede por “las influencias del modelamiento y el reforzamiento que operan conjuntamente en el aprendizaje social de la agresión en la vida diaria”. Los adolescentes emocionalmente maltratados expresan poca confianza en su futuro y tienen altos niveles de ansiedad. Las conductas de riesgo (problemas relacionados con el alcohol, otras drogas, comportamiento sexual de riesgo) y la delincuencia pueden convertirse en opciones de estilo de vida. Los servicios de emergencia y los profesionales de salud mental deben ser conscientes de que los adolescentes que visitan, especialmente las víctimas de la violencia, pueden estar experimentando abandono o maltrato emocional. Una anamnesis detallada de la experiencia de los adolescentes puede ayudar a los profesionales a entender su situación y permitirles proporcionar los cuidados apropiados a estos niños³².

El maltrato emocional de los niños se asocia con la violencia de género. Por ello se produjo la reforma legislativa en España, que va dirigida a protegerles en estas situaciones. Con la regulación legal actual, la detección de estas situaciones de violencia sobre la mujer obliga a los profesionales a notificar a los servicios de protección de infancia de las diferentes comunidades autónomas los eventos para proteger a los menores, ya que son considerados por las leyes como víctimas de maltrato. La coordinación de los diferentes profesionales sanitarios, expresamente médicos de familia, pediatras y trabajadoras sociales, es muy importante.

Hay otros signos que se pueden presentar a cualquier edad (Tablas 6, 7 y 8).

Tabla 6. Signos de maltrato emocional independientes de la edad³². Mostrar/ocultar

Tabla 7. Rasgos emocionales, conductuales y del desarrollo en el niño descuidado o emocionalmente maltratado³². Mostrar/ocultar

Tabla 8. Interacciones entre cuidadores y niños de hasta 6 años maltratados emocionalmente³². Mostrar/ocultar

RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES SOBRE EL MALTRATO EMOCIONAL

Las diferentes recomendaciones para los profesionales se recogen en la Tabla 9.

Tabla 9. Recomendaciones para los profesionales en casos de maltrato emocional¹⁴. Mostrar/ocultar

Garbarino, Guttmann y Seeley¹⁰ escriben que “más que relegar al maltrato psicológico como una cuestión secundaria, subordinada a otras formas de maltrato y negligencia, deberíamos situarlo como la pieza central en los esfuerzos por entender el funcionamiento familiar y proteger a los niños. En casi todos los casos, son las consecuencias psicológicas de un acto las que lo definen como maltratante”, y continúan “el maltrato psicológico constituye el núcleo central del fenómeno… Es su nexo unificador y el aspecto crítico en la abrumadora mayoría de los casos de maltrato físico y abuso sexual”.

Pero si la definición de qué constituye un daño psicológico significativo es difícil, la determinación de qué comportamientos concretos pueden constituir maltrato psicológico no lo es menos¹⁷.

El maltrato emocional es un auténtico desafío para los profesionales.

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