Utilidad de la escala de coma de Glasgow para el pediatra de Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

La alteración del nivel de conciencia puede oscilar entre un estado estuporoso (respuestas orientadas a preguntas sencillas) y el coma arreactivo (estado de inconsciencia que no se modifica mediante estímulos verbales, sensitivos o físicos habituales).

En 1974 los doctores Bryan J. Jennett y Graham Teasdale publicaron un artículo en la revista The Lancet sobre la evaluación del coma y el deterioro de la consciencia que propuso un método estructurado de evaluación que se conocería como la escala de coma de Glasgow (GSC). En 2014 se establece un nuevo enfoque, que intenta optimizar su valoración, basada en el proceso “comprueba, observa, estimula, valora”; este nuevo enfoque establece además como estímulo doloroso la presión en la punta del dedo, el trapecio o el arco supraorbitario (Figura 1).

Figura 1. Escala de coma de Glasgow. Actualización de 2014. Mostrar/ocultar

El manejo diagnóstico y terapéutico en la alteración del estado de conciencia es un proceso dinámico, común a toda encefalopatía aguda, que debe hacerse de forma sistemática y ordenada. Para ello es imprescindible la valoración del nivel de conciencia de forma metódica y evolutiva.

¿QUÉ ES?

La GSC evalúa clínicamente y de manera sencilla la integridad de las funciones corticales.

Solo está validada para la valoración del coma por traumatismo craneoencefálico (TCE), pero resulta muy útil en situación de coma de otras etiologías, tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento y orientación para el tratamiento.

La GSC valora 3 ítems:

• Apertura ocular (O, puntuación de 1 a 4).
• Respuesta verbal (V, de 1 a 5).
• Respuesta motora (M, de 1 a 6).

Existe una adaptación para niños menores de 5 años (Tabla 1).

Tabla 1. Escala de coma de Glasgow y su adaptación para menores de 5 años. Mostrar/ocultar

En base a ello, clasifica el nivel de conciencia en:

• Consciente: GSC 15.
• Alteración leve del nivel de conciencia: GSC 12-14.
• Alteración moderada: GSC 9-11.
• Alteración grave: GSC < 9.

Esta clasificación permite monitorizar la evolución, intercambiar información entre los profesionales que lo atienden de una manera rápida y concisa y orientar el enfoque inicial del niño. Además, posee valor pronóstico: las puntuaciones más altas se relacionan con un mejor pronóstico.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA?

La valoración del nivel de conciencia es el pilar fundamental de toda valoración neurológica en el niño con patología cerebral aguda y el empleo de la GSC es la herramienta que nos permite realizar dicha valoración de forma sistemática y de modo que sea comprendida de forma universal, permitiendo así la valoración de su evolución.

De este modo, puede afirmarse que el empleo de esta escala está indicado en todo paciente con encefalopatía aguda o posible encefalopatía aguda de cualquier etiología conocida o no.

Un GSC de 15 indica de forma clara y rápida normalidad del estado de conciencia. Todo GSC menor de 15 debe quedar desglosado en los tres ítems ocular, verbal y motor.

¿CUÁLES SON LOS DATOS QUE HAY QUE VALORAR?

Su realización es sencilla, pero debe ser sistemática. Incluye la valoración de los tres ítems incluidos en la escala: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

Inicialmente se debe simplemente observar la actitud del niño, valorando su capacidad para la apertura ocular y la presencia de movimientos adecuados de forma espontánea.

A continuación debemos hablar con el niño, valorando si abre los ojos, en busca de su respuesta verbal y su capacidad para obedecer órdenes motoras.

Por último, y en caso de ausencia de respuesta al estímulo verbal, realizaremos un estímulo doloroso en busca asimismo de su respuesta ocular, verbal y motora. Este estímulo doloroso consiste en la presión en la punta del dedo, el trapecio o el arco supraorbitario.

Dada la dificultad para el intercambio de información con los niños menores de 2-5 años (en función de la madurez), existe una variación de la GSC para menores de 5 años, que establece modificaciones en la valoración verbal y motora.

¿CÓMO SE INTERPRETA?

Inicialmente se debe simplemente observar la actitud del niño, valorando su capacidad para la apertura ocular y la presencia de movimientos adecuados de forma espontánea (O 4) (M 6).

A continuación debemos hablar con el niño, valorando:

• Si abre los ojos en respuesta a nuestro estímulo verbal (O 3).
• En busca de su respuesta verbal, valorando si esta es orientada (V 5), desorientada (V 4), si dice palabras inapropiadas (V 3), si simplemente emite sonidos incomprensibles (V 2), o no hay ningún tipo de respuesta (V 1).
• Si moviliza extremidades cuando se lo pedimos (M 6).

Y, por último, realizaremos un estímulo doloroso (presión en punta del dedo, el trapecio o el arco supraorbitario, según la actualización de 2014) en busca de su respuesta:

• Ocular: O 2 si solo abre los ojos ante el estímulo doloroso.
• Verbal, valorando de forma similar al punto anterior.
• Motora, valorando si localiza el dolor (M 5), retira al dolor (M 4), presenta movimientos de decorticación (M 3), de descerebración (M 2), o simplemente no hay ningún tiempo de movimiento (M 1).

En el caso de los menores de 5 años, la respuesta verbal se valora del siguiente modo:

• Se considera respuesta verbal normal cuando el niño sonríe o llora de forma considerada adecuada para la edad y la situación (V 5).
• Existe afectación leve cuando existe llanto continuo (V 4).
• La afectación es moderada cuando el llanto es exagerado (V 3).
• Cuando el niño solo gruñe, se considera afectación grave (V 2).
• Muy grave cuando no hay ningún tipo de respuesta (V 1).

La interpretación de la respuesta ocular no presenta modificaciones respecto al niño mayor, y en la interpretación de la función motora la única diferencia es que se considera función normal a la presencia de movimientos espontáneos, sin ser preciso que obedezca órdenes.

BIBLIOGRAFÍA

• López Pisón FJ, Madurga Revilla P, García Iñiguez JP. Examen del niño con alteración de la conciencia. En: Verdú A (ed.). Manual de Neurología Infantil. 2.ª edición. Madrid: Panamericana; 2014. p. 41-9.
• Oñoro G. Escalas de riesgo y mortalidad. En: Casado Flores J, Serrano A (eds.). Urgencias y tratamiento del niño grave. 3.ª ed. Madrid: Ergon; 2014; p. 1690-8.
• Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974;2:81-4.
• The Glasgow structured approach to assessment of the Glasgow coma scale. En: Glasgow Coma Scale [en línea] [consultado el 06/03/2017]. Disponible en: http://www.glasgowcomascale.org

LECTURAS RECOMENDADAS

• Signos vitales 2.0 [en línea] [consultado el 06/03/2017]. Disponible en: http://signosvitales20.com/nueva-escala-de-coma-de-glasgow

En este blog se hace una revisión en castellano del proyecto iniciado en 2014 por sir Graham Teasdale para entender el uso actual de la escala de coma de Glasgow, los éxitos y las deficiencias percibidas. Esta investigación ha sido incorporada como un nuevo enfoque estructurado de la evaluación para mejorar la precisión, la fiabilidad y la comunicación de la Escala.

• Glasgow Coma Scale [en línea] [consultado el 06/03/2017]. Disponible en: http://www.glasgowcomascale.org

Se trata de la página oficial del proyecto en inglés.

• Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974;2:81-4.

El artículo original en The Lancet donde se publicó por primera vez la escala de coma de Glasgow.