Actuación ante un caso sospechoso de abusos sexuales y otros malos tratos

En la consulta de Atención Primaria (AP) el pediatra puede encontrarse con casos sospechosos o flagrantes de maltrato infantil que ha de identificar y ante los cuales ha de tomar decisiones, a veces de forma urgente. También debe reconocer situaciones de riesgo de maltrato, que ha de comunicar a los Servicios Sociales. En otros casos será necesario derivar al menor a un centro hospitalario, y habrá que tener en cuenta que este ha de ser el del Partido Judicial al que corresponda el municipio, que no siempre coincide con el de referencia del centro de salud, para evitar la duplicidad de exploraciones con la consecuente revictimización.

Estas y otras situaciones van a ser tratadas en el presente artículo, que tiene por objeto mejorar los criterios de actuación y la coordinación de los profesionales que intervienen ante una situación de maltrato, tomando como referencia el Protocolo de Actuación en Abusos Sexuales y otros Malos Tratos en la Infancia en el Partido Judicial de Móstoles, a fin de contribuir a aumentar la protección de los menores.

Según el Observatorio de la Infancia, el maltrato infantil es “la acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño o a la niña de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere su adecuado desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad”.

El maltrato infantil es un problema social y de salud de primer orden, que está considerado por la Organización Mundial de la Salud como una prioridad en salud pública. Se caracteriza por responder a más de una causa y manifestarse de forma compleja. Un 50% de los niños que han sido maltratados lo volverán a ser si no les protegemos, y en ellos la mortalidad y el nivel de secuelas importantes son elevados.

Todos los profesionales que atienden al niño se han de regir por los siguientes principios:

• El interés superior del menor.
• Los derechos del niño víctima del delito:
  • Derecho a la protección, seguridad, intimidad y a recibir la atención necesaria en el menor plazo de tiempo.
  • Derecho a ser informado y oído, de acuerdo a su grado de desarrollo, en cada momento del proceso.
  • Derecho a la igualdad sin discriminación en función de su lugar de residencia, condición personal y/o social.
  • Derecho a que se tengan en cuenta sus características personales y sociales en todas las actuaciones.
  • Derecho a prevenir la victimización secundaria, evitando: desplazamientos no justificados, repetir innecesariamente el relato de los hechos, duplicidad de exploraciones.
  • Derecho a mantener su contexto social habitual escolar y de amistad en los supuestos de separación familiar temporal.
  • Derecho a no ser ingresado en una institución residencial más que el tiempo imprescindible hasta su incorporación a un núcleo familiar.

La atención al maltrato se ha de comenzar por la prevención, conociendo los indicadores de riesgo, para poder identificar situaciones sugerentes de maltrato, tanto por acción como por omisión o trato negligente, y reaccionar ante ellas.

Los indicadores son los datos de la amnanesis, exploración, e historia social que señalan la posible situación de riesgo o maltrato bien sea por acción, omisión o negligencia, así como el maltrato emocional (Tabla 1).

Tabla 1. Indicadores de riesgo de maltrato Mostrar/ocultar

Además de valorar los hallazgos físicos, se han de tener en cuenta la actitud del cuidador, que puede ofrecer una explicación inverosímil, inapropiada o inconsistente para una lesión o estado que presente el niño, y los indicadores comportamentales del niño:

• Trastornos de conducta: pasividad, agresividad, comportamiento antisocial, pérdida de autoestima, etc.
• Cambios emocionales: tristeza, llanto fácil, etc.
• Manifestaciones de somatización.
• Trastornos del sueño: insomnio, somnolencia exagerada, etc.
• Trastornos del apetito.
• Pérdida de control de esfínteres.
• Fracaso escolar no esperado o no sospechado, absentismo escolar.
• Falta de apego, temor o cautela exagerada frente a los adultos.

Existen también indicadores de negligencia (acción de forma inadecuada):

• Físicos: mala higiene, ropa inadecuada, horarios, infecciones leves, recurrentes o persistentes, etc.
• Comportamentales: comportamientos autogratificantes, somnolencia, agresividad, faltar con frecuencia a la escuela.
• Emocionales: desconfianza hacia el adulto, adaptación paradójica a desconocidos, excesivamente complaciente, inhibición en el juego.

Hay que considerar que la exposición a la violencia de género contra la madre es una forma de maltrato a la infancia, ya que no son víctimas secundarias sino que se ven afectadas de forma directa.

En cuanto a la notificación, se ha de recordar que según la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de protección jurídica del menor, toda persona que detecte una situación de riesgo o posible desamparo de un menor debe prestarle auxilio inmediato y ha de comunicar el hecho a la autoridad o sus agentes más próximos. Los pediatras de AP estamos en una situación privilegiada para detectectar situaciones de maltrato y actuar diligentemente, en coordinación con profesionales de otros estamentos (Sanidad, Trabajo Social, Justicia, fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, educación…), en las siguientes áreas básicas:

• Detección, reconocimiento e identificación de la posible existencia de una situación de maltrato infantil tanto en el ámbito familiar como en el extrafamiliar.
• Notificación del supuesto caso de riesgo o de maltrato infantil a los Servicios Sociales o a los Servicios de Protección a la Infancia de la Comunidad Autónoma y en su caso al Juez de Guardia, según la gravedad.
• Evaluación del mismo, distinguiendo entre maltrato leve, moderado o grave. Intervención, tratamiento, comunicación de datos según la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) y seguimiento.

A efectos de recordar la actuación a seguir en la consulta de AP, y dada la complejidad y la multiplicidad de tipologías de maltrato, resulta de ayuda disponer de la clasificación de los tipos de maltrato y de los niveles diagnósticos (Tabla 2), en base a la relación entre el agresor y la víctima y la gravedad del propio maltrato.

Tabla 2. Niveles diagnósticos Mostrar/ocultar

Relación entre el agresor y la víctima

• Maltrato intrafamiliar: puede provocar en el menor una situación de desprotección que obligue a las instituciones a intervenir.
• Maltrato extrafamiliar: los padres y/o los tutores legales tienen la obligación de garantizar la protección del menor con las medidas que estimen oportunas.

Gravedad del maltrato

• Maltrato leve o moderado: existen indicadores físicos, psicológicos y/o sociales de maltrato abordables educativamente en el entorno sociofamiliar del menor.
• Maltrato grave: existe peligro para la integridad y el bienestar del menor. Toda situación de abuso sexual debe ser considerada maltrato grave.

Se deberá valorar así mismo la frecuencia, la intensidad y el grado de vulnerabilidad (acceso del perpetrador, las características del niño, la existencia de discapacidad, las características de los padres o cuidadores y del entorno familiar), así como si se solicitó alguna vez ayuda, a quién fue, cuándo y cómo se resolvió.

En función del riesgo del maltrato y de la gravedad del mismo los procedimientos de actuación variarán, como aparece recogido en la Figura 1.

Figura 1. Pasos a seguir en casos de riesgo social y maltrato infantil (CIASI) Mostrar/ocultar

Según la comunidad autónoma, existen otros centros, además del Centro Especializado de Intervención en Abuso Sexual Infantil (CIASI), que realizan esta valoración y tratamiento. Podemos encontrarlos en la Guía de recursos para la prevención y atención del abuso y explotación sexual infantil.

Como conclusión, debemos tener presente que el menor es la víctima del delito que merece mayor amparo o protección por parte del adulto y la sociedad, ya que los efectos del maltrato pueden perdurar en el tiempo y existe riesgo de repetición por el deterioro psicológico y la indefensión aprendida que produce la violencia.

Tenemos la obligación de comunicar las situaciones de riesgo y sospecha, no solo los casos que cursan con lesión.

Se debe avanzar en la prevención, en la que adquiere mayor importancia la atención al niño en situación de riesgo, cuyos indicadores se han de reconocer.

Debemos reivindicar, si no se dispone de ello, dentro de las herramientas de gestión de la historia clínica electrónica, el acceso a la hoja de notificación de riesgo de maltrato infantil desde el ámbito sanitario (Figura 2), el documento normalizado de derivación al CIASI (Figura 3), y la hoja de interconsulta a los Servicios Sociales, así como de los teléfonos y direcciones de los servicios y profesionales de referencia con los que contactar en caso necesario, para evitar la demora en las actuaciones.

Figura 2. Hoja de notificación de maltrato físico y abandono Mostrar/ocultar

Figura 3. Documento normalizado de derivación al CIASI Mostrar/ocultar

Recordar que un pequeño acto puede cambiar muchas cosas, y si unimos nuestras fuerzas de forma coordinada con los demás servicios y profesionales implicados, multiplicaremos los resultados obtenidos en mejorar la protección de los menores.

BIBLIOGRAFÍA

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