Acrodermatitis enteropática, ¿cuándo sospechar un déficit nutricional ante una dermatitis?

PUNTOS CLAVE

• Las afecciones cutáneas son un motivo de consulta muy frecuente en la población pediátrica.
• El diagnóstico de las diferentes formas de dermatitis es fundamentalmente clínico, y se basa en su tiempo de evolución, la morfología y distribución de las lesiones, y la existencia de otras manifestaciones clínicas asociadas o antecedentes de interés que apoyen la sospecha.
• Ante una dermatitis que no responde al tratamiento escalonado habitual, debemos plantearnos otros diagnósticos diferenciales que incluyan los déficits de micronutrientes.
• El déficit de zinc se diagnostica clínicamente. Su tratamiento consiste en la suplementación oral con zinc, siendo la evolución generalmente favorable.

RESUMEN

Las lesiones cutáneas en la infancia tienen una etiología muy variable, siendo la dermatitis atópica la enfermedad cutánea crónica más frecuente y la dermatitis de la región del pañal la forma más frecuente de dermatitis en lactantes. Sin embargo, ante un paciente diagnosticado de dermatitis atópica que no mejora con un tratamiento óptimo de la misma, deben plantearse otros diagnósticos diferenciales, entre los que se encuentran los déficits de micronutrientes como, por ejemplo, el de zinc. Este es un elemento con funciones catalíticas, estructurales y reguladoras, cuyo déficit puede producir lesiones cutáneas psoriasiformes. Entre las etiologías del déficit de zinc se incluyen el aporte insuficiente, la malabsorción, las pérdidas excesivas o un aumento de la demanda. El diagnóstico de esta entidad es fundamentalmente clínico, apoyado en datos analíticos compatibles con hipozinquemia. El tratamiento consiste en la suplementación con zinc elemental, con una evolución favorable en la mayoría de los casos.

CASOS CLÍNICOS

Describimos los casos de dos hermanos, una niña de 18 meses y un varón de 5 años que presentan una dermatitis de varios meses de evolución. Ambos son recién nacidos a término, sin antecedentes perinatales de interés. Fueron alimentados con lactancia materna durante 6 meses, con introducción de la alimentación complementaria variada sin incidencias y con buena ganancia pondoestatural. No refieren ingresos hospitalarios. El calendario vacunal es adecuado a su edad. Acuden a guardería y colegio respectivamente, en cuyos comedores realizan las comidas principales. Entre sus antecedentes familiares solo destaca un tío materno con dermatitis atópica, sin otras enfermedades familiares cutáneas de interés, asma ni atopia.

Consultan por la presencia de placas eritematodescamativas extensas, geográficas, de borde neto y morfología psoriasiforme de varios meses de evolución. En el caso de la niña, las lesiones se localizan en la región del pañal, la zona peribucal y el cuero cabelludo. Se evidencia además alguna placa aislada de similares características en muslos y abdomen (Figura 1). Por su parte, el hermano de 5 años presenta lesiones similares en la espalda (Figura 2). No presentan sintomatología malabsortiva ni de otro tipo, ni tampoco infecciones de repetición ni cuadros respiratorios recurrentes.

Figura 1. Placas eritematodescamativas en la región del pañal y el abdomen en la paciente de 18 meses . Mostrar/ocultar

Figura 2. Placa eritematodescamativa en región lumbar en paciente de 5 años. Mostrar/ocultar

Las lesiones se catalogan inicialmente de dermatitis atópica. Se inicia tratamiento con emolientes/hidratantes y, en periodos de empeoramiento, con glucocorticoides tópicos. Ante la ausencia de mejoría, se añaden progresivamente antifúngicos y antibióticos tópicos por sospecha de sobreinfección. Sin embargo, las lesiones tienen una evolución tórpida, con escasa mejoría. Por ello, se decide solicitar una analítica sanguínea con hemograma, bioquímica básica, ionograma, albúmina, niveles de inmunoglobulinas, fosfatasa alcalina y despistaje de celiaquía. Todos los resultados son normales, salvo los niveles de zinc, con cifras de 48 µg/dl en la niña y 58 µg/dl en el varón (valores normales de 70-150 µg/dl), con descenso, en el caso de la hermana, de cifras de fosfatasa alcalina 152 UI/l (valores normales 220-330).

ARGUMENTACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO

Podríamos pensar que la dermatitis de la paciente de 18 meses, por su localización, tiene su origen en el área del pañal. La dermatitis de la región del pañal es la forma más frecuente de dermatitis en lactantes. El propio pañal es, en muchas ocasiones, el responsable de la aparición de las lesiones (Tabla 1). Hablamos de dermatitis del pañal para referirnos a aquella dermatitis irritativa o de contacto que se localiza típicamente en la convexidad genital, las nalgas, la región abdominal baja y la parte más proximal de los muslos (exactamente en las zonas de contacto con el pañal)¹.

Tabla 1. Dermatitis en la región del pañal¹. Mostrar/ocultar

Aunque es frecuente en niños que usan pañal que la dermatitis afecte a esta región, existen dermatitis de otras causas ( Tabla 1), que pueden debutar de manera similar y asociar o no, durante su evolución, otras manifestaciones clínicas.

Partiendo de la clínica de la niña, que además del área del pañal tiene afectación dérmica peribucal y en el cuero cabelludo, usaremos como síntoma guía la dermatitis periorificial para realizar el diagnóstico diferencial. Como hemos comentado previamente, muchas de estas etiologías pueden debutar con afectación inicial exclusiva del área del pañal, por lo que las dermatitis con afectación perioral deben considerarse también en el diagnóstico diferencial en estos casos ( Tabla 2)^1,2.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de dermatitis que pueden cursar con afectación periorificial. Mostrar/ocultar

Inicialmente, las lesiones de la lactante se catalogan como dermatitis atópica (DA). Es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica característica, que ocurre típicamente en individuos con una historia personal o familiar de atopia. Es la enfermedad cutánea crónica más frecuente en la edad pediátrica y afecta aproximadamente a un 10% de los niños en alguna etapa de su vida.

La DA es primariamente una enfermedad propia de la infancia. Se inicia, generalmente, a partir de las 6-8 semanas de vida. En el 60% de los pacientes se inicia en el primer año. No existe en la actualidad un parámetro objetivo de laboratorio y su diagnóstico se basa en su asociación a una serie de rasgos clínicos. El pediatra debe establecer un diagnóstico de sospecha ante una dermatitis pruriginosa con carácter persistente o recurrente de más de seis semanas de duración. El diagnóstico de la DA se basa en los siguientes criterios clínicos que deben estar todos presentes: lesiones inespecíficas de dermatitis con morfología y distribución características, prurito y curso crónico o crónicamente recurrente.

La localización de las lesiones de DA varía con la edad del paciente. En la fase de lactante inicialmente se localizan en la región facial (respetando el triángulo nasolabial) y el cuero cabelludo, y con el tiempo pueden extenderse al resto del cuerpo y afectar de forma característica a la superficie extensora de los miembros. En la fase infantil, que se extiende desde los 2 años hasta la pubertad, las lesiones tienden a localizarse de forma característica en los pliegues, sobre todo antecubital y poplíteo. En la fase del adolescente, la localización es similar a la del estadio infantil, con afectación preferente de pliegues de flexión y región facial.

La distribución típica, y sobre todo el prurito intenso, constituyen las claves para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades inflamatorias cutáneas que pueden afectar al niño².

ANAMNESIS

Debemos realizar una adecuada anamnesis ( Tabla 3) que será fundamental para orientar el diagnóstico (Tabla 2).

Tabla 3. Datos a recoger en la anamnesis de la dermatitis del pañal. Mostrar/ocultar

El diagnóstico de dermatitis irritativa del pañal, dermatitis atópica y dermatitis seborreica es clínico y, dado que estas son las causas más frecuentes de dermatitis de la región del pañal y periorificial, no suele ser necesario realizar estudios complementarios. Estos estarían indicados en casos atípicos (por el tipo de lesión o forma de presentación) o con mala evolución con los tratamientos habituales³.

TRATAMIENTO

El tratamiento usado en las dermatitis se realiza de forma escalonada. Se inicia tratamiento con emolientes/absorbentes y, de no existir respuesta o en brotes de mayor actividad, asociaremos corticoterapia tópica. En el caso de evolución tórpida hay que descartar sobreinfección bacteriana y/o fúngica y completar el tratamiento si procede, con antibioterapia o antifúngicos tópicos. El empleo de los tratamientos de forma escalonada tiene una doble función diagnóstico-terapéutica, pues la respuesta a un determinado tratamiento apoyará la sospecha diagnóstica³.

En nuestros casos, la mala evolución tras el uso de varios tratamientos escalonados justificó la realización de pruebas complementarias en la que se detectó un déficit sérico de zinc que nos llevó a estudiar su relación con la dermatitis.

HIPOZINQUEMIA

Concepto. Epidemiología

Se estima que aproximadamente un 20% de la población mundial presenta déficit de zinc, aunque las diferencias entre regiones son importantes, en favor de los países desarrollados, donde se han reportado cifras de prevalencia de entre el 1 y el 3%^4-6. Por el contrario, en países de África subsahariana y del sudeste asiático se han reportado, en niños, cifras superiores al 30%. Se postula que el mayor contenido en zinc de los alimentos consumidos de forma habitual en los países desarrollados es el responsable de estas diferencias, pues la suplementación con zinc en los países menos favorecidos ha disminuido drásticamente la morbimortalidad asociada al déficit⁷.

Metabolismo del zinc

La homeostasis del zinc depende básicamente de su absorción intestinal, ejerciendo papeles secundarios el hueso y el riñón. En la mayoría de las ocasiones, tanto normales como patológicas, el sistema digestivo es el lugar principal en el que ocurre la pérdida de zinc.

La mayoría del zinc ingerido con la dieta se absorbe a nivel yeyunal. Desde la luz intestinal este ion entra al enterocito fundamentalmente a través de su transportador específico (Zip 4)⁶, y en menor cuantía por difusión pasiva. La cantidad de zinc ingerido regula la transcripción de su propio transportador, de forma que ante aportes bajos en la dieta aumenta la absorción intestinal de zinc y disminuye su eliminación digestiva, mientras que consumos elevados de zinc saturan el mecanismo de transporte, con la consiguiente pérdida intestinal. Sustancias como la fibra y los fitatos de la dieta pueden actuar como quelantes del zinc a nivel intestinal, provocando una disminución en su absorción. Así mismo, un consumo elevado de hierro o de cobre puede reducir dicha absorción.

Requerimientos de zinc

La ingesta adecuada de zinc varía en función de la etapa de la vida (Tabla 4). Los alimentos con mayor contenido de zinc son la carne, el marisco, la leche y los cereales.

Tabla 4. Requerimientos de zinc según la edad⁸. Mostrar/ocultar

Funciones del zinc^4,5

El zinc es un elemento con funciones catalítica, estructural y reguladora (Tabla 5).

Tabla 5. Funciones del zinc. Mostrar/ocultar

Etiología y clasificación del déficit de zinc

La clasificación de las causas del déficit de zinc se expone en la Tabla 6.

Tabla 6. Causas de déficit de zinc^4-6. Mostrar/ocultar

Clínica del déficit de zinc

La forma más frecuente de presentación del déficit de zinc es la dermatitis localizada a nivel de las extremidades y periorificial. En la Tabla 7 se recogen otras manifestaciones clínicas del déficit de zinc.

Tabla 7. Manifestaciones clínicas del déficit de zinc^4,6. Mostrar/ocultar

Diagnóstico

El diagnóstico del déficit de zinc es fundamentalmente clínico, apoyado en datos analíticos compatibles con hipozinquemia.

Los niveles plasmáticos de zinc deben interpretarse con cautela, pues no siempre reflejan la zinquemia total corporal y además su valor puede artefactarse en situaciones de estrés, infección o por el propio crecimiento.

Se consideran normales en población pediátrica cifras plasmáticas de zinc entre 70 y 150 µg/dl^6-8. Otro modo de conocer, aunque de forma indirecta, los niveles de zinc es determinar la concentración plasmática de enzimas dependientes de zinc (que se encontrarán disminuidas en situaciones de déficit), entre las que destaca la fosfatasa alcalina (FA). Esta es usada como marcador biológico de hipozinquemia, pues los niveles de FA para la edad suelen estar disminuidos en situaciones de déficit^7,8. Deben determinarse también los niveles de albúmina, ya que, el zinc se une a ella en la circulación, pudiendo los cambios en la albuminemia determinar también cambios en los niveles plasmáticos de zinc⁵.

Los niveles de zinc también pueden ser medidos en el pelo y en los eritrocitos, aunque su aplicación en la práctica clínica es escasa.

Tratamiento

El tratamiento del déficit de zinc se realiza mediante terapia sustitutiva con zinc administrado por vía oral, que debe conseguir una rápida mejoría y resolución de la sintomatología. Esto servirá como dato para apoyar el diagnóstico de hipozinquemia. Aproximadamente el 70% de los pacientes responden positivamente a la suplementación con zinc si el tratamiento se inicia en los primeros 6 meses del déficit. Típicamente la mejoría clínica es vista rápidamente, en días o semanas, antes de cambios significativos en los niveles plasmáticos de zinc.

El tratamiento debe administrarse durante 3-4 meses en los casos de deficiencias transitorias, pero en las formas hereditarias puede ser preciso tratamiento para toda la vida. En los pacientes con deficiencia adquirida se deben administrar suplementos de zinc a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, mientras que en los pacientes con pérdidas excesivas de zinc deben usarse dosis mayores, aunque estas no están bien establecidas. En el caso específico de la acrodermatitis enteropática, los aportes iniciales deben ser de 3 mg/kg/día.

Para los niños que tienen déficit en la dieta se debe recomendar disminución del consumo de fibra y fitatos y, si es posible, se debe aumentar el consumo de carne, hígado y otros alimentos que contengan alto contenido en zinc^7-9. Los niveles de zinc en plasma y las enzimas dependientes de zinc (FA) deben monitorizarse cada 3-6 meses para ajustar apropiadamente la dosis de tratamiento. Además, se deben incluir en los controles analíticos determinaciones de cupremia y de hierro, debido a la interacción que el zinc posee con la absorción de estos.

Los efectos adversos más frecuentes del tratamiento sustitutivo con zinc incluyen la irritación gástrica, con náuseas, vómitos y sangrado gástrico.

ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA

Concepto y epidemiología

La acrodermatitis enteropática (AE) es una enfermedad con herencia autosómica recesiva producida por mutaciones del gen SLC39A4, que codifica el transportador Zip 4, principal responsable de la absorción del zinc a nivel intestinal.

Su incidencia de es uno por cada 500 000 niños a nivel mundial, sin diferencias entre sexo y raza^7,8.

Clínica

La clínica es similar a la del resto de causas que cursan con déficit de zinc, pero con una cronología diferente. Así, la AE se manifiesta generalmente entre las cuatro y las diez semanas de vida extrauterina en niños alimentados con lactancia artificial (momento en el que se agotan los depósitos de zinc) o tras la retirada de la lactancia materna³. Aunque no se conoce el mecanismo por el que la lactancia materna es capaz de retrasar el debut de los síntomas (pues su contenido en zinc es inferior al de la leche de vaca [Tabla 8]) se postula que la unión del zinc a sustancias diferentes, más fácilmente digeribles, en la leche humana respecto a la leche de vaca sería la responsable de su mayor biodisponibilidad^7,8,10.

Tabla 8. Concentración de zinc en la leche. Mostrar/ocultar

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Los datos analíticos compatibles con déficit de zinc apoyan el diagnóstico, pero la normalidad de estos no lo descartan⁷. Los hallazgos anatomopatológicos en la biopsia cutánea no son patognomónicos de la enfermedad ni del déficit de zinc, pudiendo encontrarse en otros déficits nutricionales. Algunos hallazgos característicos son la necrolisis (palidez citoplasmática, vacuolización, degeneración balonizante) o la paraqueratosis¹⁰.

Tratamiento de la AE

Como ya se ha comentado previamente, el tratamiento con zinc elemental debe ser a dosis iniciales de 3 mg/kg/día y generalmente, al tratarse de un déficit hereditario, suelen requerir tratamiento continuo.

RESOLUCIÓN DEL CASO

En nuestro caso, la investigación de posibles causas de hipozinquemia no aportó ningún dato concluyente. Por tanto, se decidió suplementar transitoriamente con zinc oral y vigilar la evolución. Tras dos semanas con suplementos, la paciente presentó una mejoría evidente de las lesiones cutáneas. Se mantuvo el tratamiento durante tres meses, comprobándose tras su retirada cifras de zinc en sangre normalizadas. Se consideró entonces el diagnóstico de acrodermatitis enteropática. Actualmente se mantiene seguimiento en consulta de Atención Primaria y está pendiente de realización de nueva analítica de control. Con el hermano, debido a la menor severidad de las lesiones, se mantiene una actitud expectante.

BIBLIOGRAFÍA