Hepatitis B en Pediatría

PUNTOS CLAVE

• La hepatitis B (HB) es una de las infecciones virales más frecuentes en el mundo.
• En España existe actividad vacunadora desde principios de los noventa y en 2004 se establece la pauta 0-2-6.
• La forma de transmisión más frecuente es la vertical, durante el parto.
• El parto vaginal es seguro y la lactancia materna no debe contraindicarse salvo en situaciones muy concretas.
• El riesgo de infección aguda en el recién nacido hijo de madre portadora de hepatitis B habiendo recibido la vacuna y la gammaglobulina es inferior al 1%; y de este porcentaje, hasta un 90% pueden adquirir la infección crónica.
• El tratamiento se reserva para las fases inmunoactiva y de hepatitis crónica AgHBe negativo y se basa en el uso de interferón (IFN) y análogos de nucleótidos.

RESUMEN

La hepatitis B es una de las infecciones virales más frecuentes en el mundo.

Existe una vacuna segura y eficaz integrada en el programa de inmunización por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1992. En España, se incorpora a todas las comunidades autónomas entre 1992 y 1996 y en el año 2004 se establece la pauta 0-2-6.

Solo los pacientes hemodializados, inmunodeprimidos, con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o expuestos al virus requieren control posvacunación.

La forma de transmisión más frecuente es la vertical, en el momento del parto. El parto vaginal es tan seguro como la cesárea y la lactancia materna no está contraindicada salvo que la madre presente grietas en el pezón, tenga una carga viral elevada o el recién nacido no haya recibido la profilaxis adecuada: vacuna y gammaglobulina.

El riesgo de infección aguda en un recién nacido hijo de madre portadora de hepatitis B es inferior al 1% si recibe la vacuna y la gammaglobulina en las primeras 12 horas de vida.

La infección crónica, que viene definida por la persistencia del AgHBs más de seis meses, se adquiere en el 90% de los recién nacidos con infección aguda.

Se recomiendan controles serológicos en el lactante a los tres y los nueve meses de vida.

El tratamiento, dirigido a pacientes muy seleccionados, está indicado en las fases inmunoactiva o hepatitis crónica AgHBe negativa a partir del año de edad y los tratamientos que se emplean son el interferón alfa y los análogos de nucleótidos.

EPIDEMIOLOGÍA

La hepatitis B es una de las infecciones virales más frecuentes en todo el mundo. Unos 350 millones de individuos son portadores crónicos, principales responsables de la diseminación de la enfermedad.

Existe vacuna segura y eficaz contra el virus de la hepatitis B (VHB) desde principios de los años ochenta y en 1992 la OMS recomendó integrar la vacuna en los programas de inmunización, lo cual ha supuesto una reducción de la carga de la enfermedad, en el porcentaje de portadores y de morbimortalidad.

Sin embargo, factores como la transmisión vertical, la inmigración y la adopción mantienen la circulación del virus de la hepatitis B en el ámbito pediátrico¹.

España presenta una prevalencia intermedia de portadores que se sitúa entre el 2 y el 7%.

VACUNA FRENTE A LA HEPATITIS B

Es la medida preventiva más efectiva para evitar la transmisión de la hepatitis B.

En España, todas las comunidades autónomas incorporan la vacuna a sus calendarios entre 1992 y 1996. En 1995 se establecen tres dosis entre los 10 y los 14 años, así como en el recién nacido hijo de madre VHB positivo y grupos de riesgo. Ya en el año 2004 se establece la pauta 0-2-6 meses, aceptada actualmente.

La vacuna proporciona una excelente respuesta serológica en el 95% de los inmunizados un mes después de la tercera dosis (> 10 mUI/ml) y solo está contraindicada en caso de sensibilidad a alguno de sus componentes o reacción alérgica grave a dosis previas.

Los pacientes sin riesgo de hepatitis B no requieren controles posvacunación, la protección se mantiene a lo largo de los años a pesar de que los niveles de anticuerpos anti-HB sean indetectables. Sin embargo, si se recomienda en hemodializados, inmunodeprimidos, infectados por el VIH y pacientes expuestos al virus de la hepatitis B² (Figura 1).

Figura 1. Controles posvacunación. Mostrar/ocultar

ESTRUCTURA DEL VIRUS

El virus de la hepatitis B pertenece a la familia Hepadnaviridae. Contiene ADN de doble cadena circular. Se han descrito ocho genotipos, los más frecuentes en España son A2, D2 y D3.

Su mecanismo de acción y de daño hepático viene dado por dos mecanismos, citopático e inmunomediado. El aclaramiento viral está asociado a una respuesta policlonal específica de las células TCD4 y TCD8 a los epítopos de todas las proteínas del VHB.

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Existen dos vías de transmisión principales: la vertical y la horizontal.

• Transmisión vertical: puede llevarse a cabo a través de la placenta durante la gestación, en el momento del parto o en el periodo posnatal (contacto íntimo con secreciones maternas). La forma más frecuente de transmisión es la que se produce durante el parto.
• Transmisión horizontal: por contacto íntimo con el portador; sexual, vía parenteral, secreciones.

El riesgo de transmisión vertical³ a pesar de vacuna y gammaglobulina varía en función de la carga viral materna:

• Madre en fase inmunoactiva (AgHBs y AgHBe positivos y alta carga viral): 1-5%.
• Madre portadora crónica (AgHBs positivo y Ac antiHBe con baja carga viral): < 1%.

El riesgo de cronicidad³, por su parte, depende del momento en que se produzca la infección:

• Infección perinatal: se cronifican el 90% de los casos de infección.
• Infección de uno a cinco años: se cronifican el 20-50% de los casos de infección.
• Infección en edad adulta: se cronifican solo el 5% de los casos de infección.

El modo de parto y si es apta o no la lactancia materna han sido siempre temas muy controvertidos. Según los últimos estudios, no existen diferencias estadísticamente significativas en la tasa de transmisión vertical en cuanto a la forma de parto, vaginal o por cesárea electiva. Por su parte, la lactancia materna no contribuye significativamente a la transmisión del virus de la hepatitis B en hijos de madre AgHBs positivo con baja carga viral y que han recibido vacuna y gammaglobulina, por lo que puede llevarse a cabo en ausencia de grietas o sangrado de pezón (grado de recomendación/evidencia: B2). La lactancia no puede recomendarse durante el tratamiento antiviral de la madre⁴.

MANEJO DEL RECIÉN NACIDO

En los hijos de madre AgHBs positivo, es obligatorio administrar la vacuna y la gammaglobulina en las primeras 12 horas de vida (en el caso de recién nacidos por debajo de 2 kg, se pondrá una dosis más en el primer mes o cuando haya superado los 2 kg, a parte de las correspondientes a los meses 0-2-6).

En caso de que se desconozca la serología materna, si el recién nacido pesa más de 2 kg se puede esperar a poner la gammaglobulina hasta siete días, a la espera de la serología materna; sin embargo, en recién nacidos de bajo peso (por debajo de 2 Kg), se recomienda administrar la gammaglobulina sin conocer la serología materna⁵ (Tabla 1).

Tabla 1. Manejo del recién nacido hijo de madre con hepatitis B o serología desconocida. Mostrar/ocultar

INFECCIÓN AGUDA

Viene definida por la presencia del AgHBs en sangre. Este antígeno suele positivizarse entre las semanas uno y diez desde el contacto (en la transmisión transplacentaria puede ser positivo al nacimiento mientras que en la transmisión durante el parto lo será a las pocas semanas de vida)⁶ (Figura 2).

La clínica se divide en cuatro fases:

• Periodo de incubación: de 14 a 180 días.
• Periodo inicial o preictérico: cuadro “pseudogripal” o síntomas digestivos. Exantema característico: Gianotti-Crosti.
• Periodo de estado o ictérico: disminución progresiva de los síntomas prodrómicos (aunque suele persistir la astenia) y aparición de ictericia, coluria, acolia, hepatomegalia. En la mayoría, hepatitis anictérica.
• Periodo postictérico o de convalecencia: desaparición de los síntomas.

Seguimiento en hijos de madres AgHBs positivo e interpretación de los resultados:

• Interpretación de la serología al nacimiento:
  • IgG anti-HBc (de la madre).
  • AgHBs positivo o negativo: si es positivo indica infección del recién nacido, con mucha probabilidad transplacentaria; si es negativo no descarta infección, pues el AgHBs tarda en aparecer de una a diez semanas tras el contacto.
• Interpretación de la serología a los tres meses de vida:
  • IgG anti-HBc (de la madre).
  • Ac anti-HBs (vacuna).
  • AgHBs positivo o negativo: si es positivo indica infección del recién nacido; si es negativo a los tres meses la infección es improbable pues es rara la aparición del AgHBs más allá de 12 semanas tras el contacto.
• Interpretación de la serología a los nueve meses de vida:
  • No infectado: IgG anti-HBc de la madre (puede haberlos perdido); Ac anti-HBs positivos por la vacunación; AgHBs negativo.
  • Infectado: IgM/IgG anti-HBc (del niño); Ac anti-HBs positivos; AgHBs positivo.

Figura 2. Historia natural de la hepatitis B. Mostrar/ocultar

INFECCIÓN CRÓNICA

Viene definida por la persistencia del AgHBs en suero durante seis meses o más.

Existen cuatro fases sucesivas y bien diferenciadas:

• Fase de inmunotolerancia: Ag HBs positivo; AgHBe positivo. En esta fase el sistema inmune no reacciona contra el virus y a pesar de que la carga viral es alta (> 20 000 UI/ml), no existe daño hepático y las transaminasas son normales.
• Fase inmunoactiva: AgHBs positivo; AgHBe positivo. En esta fase el sistema inmune sí reacciona contra el virus. Carga viral > 2000 UI/ml y daño hepático con elevación de transaminasas.
• Fase de portador crónico: AgHBs positivo, AgHBe negativo y AcHBe positivo (se ha producido la seroconversión del AgHBe). La carga viral es muy baja y las transaminasas normales.
• Hepatitis crónica AgHBe negativa: tras la seroconversión, se produce una mutación del virus que le permite escapar del sistema inmune. En esta fase la carga viral es muy alta (> 20 000 UI/ml) y existe daño hepático con elevación de transaminasas.

Las fases de replicación y daño hepático son, por tanto, la fase inmunoactiva y la hepatitis crónica AgHBe negativa.

El seguimiento de la hepatitis B crónica varía en función de la fase en la que se encuentre el paciente, así, en las fases de inmunotolerancia y de portador inactivo el seguimiento se puede hacer cada 6-12 meses, mientras que en las fases inmunoactiva y de hepatitis crónica AgHBe negativa, el seguimiento debe ser más estrecho, cada 3-6 meses⁷ (Figura 3).

Figura 3. Fases de hepatitis B crónica y su seguimiento Mostrar/ocultar

TRATAMIENTO

El objetivo final del tratamiento es prevenir la progresión a cirrosis y carcinoma hepatocelular y se consigue mediante la seroconversión del AgHBe a AcHBe, el aclaramiento del suero del ADN del VHB y la normalización de ALT, así como con la pérdida del AgHBs (curación).

El tratamiento está indicado en las fases inmunoactiva y hepatitis crónica AgHBe negativo si los niveles de ALT son superiores a 60 UI/l o 1,5 veces el límite superior de la normalidad, la carga viral es superior a 2000 UI/ml, y previa realización de una biospia⁸.

Existen numerosos fármacos disponibles, todos aprobados por la FDA para su uso en niños, pero todavía no aprobados por la Agencia Española del Medicamento (EMA). Estos fármacos son el IFN-α y los análogos de nucleótidos. Como primera elección en todos los grupos de edad se emplea el IFN-α. Si este tratamiento fracasa, en menores de 12 años está indicada la lamivudina, y en mayores de 12 y 16 años el tenofovir y entecavir respectivamente. Según algunas guías, podría emplearse como primera elección en niños menores de 12 años el IFN-α y en mayores de 12 y 16 años el tenofovir y entecavir. La realidad es que, en niños, debido a la baja incidencia de cirrosis y carcinoma hepatocelular, y a la lenta evolución de la enfermedad, se sopesa mucho el tratamiento. Los antivirales presentan muchos efectos adversos y se ha demostrado que las tasas de seroconversión a largo plazo (a cinco años) son similares en niños tratados y no tratados, por tanto, el tratamiento solo aceleraría la seroconversión y disminuiría el daño hepático que se produce hasta alcanzar este punto^9,10.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Moreno-Pérez D, Álvarez García FJ, Arístegui Fernández J, Cilleruelo Ortega MJ, Corretger Rauet MJ, García Sánchez N, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP): recomendaciones 2016. An Pediatr (Barc). 2016;84:60e1-60e13.
3. Ma L, Alla NR, Li X, Mynbaev OA, Shi Z. Mother-to-child transmission of HBV: review of current clinical management and prevention strategies. Rev Med Virol. 2014;24:396-406.
4. Lee H, Lok AS. Hepatitis B and pregnancy. En: UpToDate [en línea] [consultado el 22/07/2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/hepatitis-b-and-pregnancy
5. Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Vall d'Hebron. Prevención de la transmisión perinatal de la hepatitis B. En: Hospital Valld´Hebron [en línea] [consultado el 22/07/2016]. Disponible en: http://goo.gl/WpZb7Z
6. Schillie S, Walker T, Veselsky S, Crowley S, Dusek C, Lazaroff J, et al. Outcomes of infants born to women infected with hepatitis B. 2015;135:1141-7.
7. McMahon BJ. Two key components to address chronic hepatitis B in children: detection and prevention. J Pediatr. 2015;167:1186-7.
8. Hierro L, Fischler B. Treatment of Pediatric chronic viral hepatitis B and C. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2014;38:415-8.
9. Hepatitis B (chronic): diagnosis and management. En: NICE Guidelines [en línea] [consultado el 22/07/2016]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg165/resources/hepatitis-b-chronic-diagnosis-and-management-35109693447109
10. Sokal EM, Paganelli M, Wirth S, Socha P, Vajro P, Lacaille F, et al. Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN clinical practice guidelines. Consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Hepatol. 2013;59:814-29.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Jara P. Hepatitis virales agudas. Enfermedad hepática en el niño. Madrid: Tile Von Spain; 2014.
• Jara P. Hepatitis B crónica en los niños: historia natural y terapéutica. Enfermedad hepática en el niño. Madrid: Tile Von Spain; 2014.
• Davidson S. Management of chronic hepatitis B infection. Arch Dis Child. 2014;99:1037-1042.