Tratamiento del dolor abdominal funcional: el debate eterno

Los criterios Roma¹ hablan de la secuencia de trastornos funcionales digestivos en el niño y de cómo tienen tendencia a continuar en el adulto. Muchos estudios han tratado de demostrar la eficacia de medidas a corto y medio plazo sobre el control de los síntomas, pero interesan estudios que planteen resultados a largo plazo no solo en el control de los síntomas, sino también en la disminución de trastornos funcionales futuros.

El objetivo que se plantea el trabajo que aquí se valora es comparar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual (TCC) frente a los controles médicos habituales (CMA) sobre la intensidad, frecuencia y duración del dolor en niños con dolor abdominal funcional (DAF) mediante un ensayo clínico aleatorizado. Para ello se reclutan niños de 7 a 12 años con criterios Roma III de dolor abdominal recurrente, excluyendo aquellos que habían recibido algún tratamiento durante los 6 meses previos, los que no hablaban correctamente alemán y los que tenían retraso mental.

El grupo de intervención recibió TCC según un protocolo publicado previamente (Stop the Pain with Happy-Pingu), centrado en mejorar el autocontrol del paciente con maniobras para realizar durante los episodios de dolor y psicoeducación sobre sus causas. Los padres recibieron también sesiones de psicoeducación. El grupo control (CMA) recibió atención basada en un programa de prevención de vida saludable para escolares (Finn and Fine on their journey through the body), centrado en mejorar el conocimiento de la anatomía y fisiología del organismo. Los padres fueron informados sobres los contenidos del tratamiento de sus hijos. Ambos grupos recibieron una sesión semanal durante 6 semanas.

El resultado principal fue definido de manera jerárquica, con tres variables principales: intensidad, frecuencia y duración de los episodios de dolor. La medida se realizó con un diario y una escala analógica visual (0: no dolor, 10: máxima intensidad), rellenada por los pacientes, junto con un método gráfico que recogía el número y la duración de los episodios de dolor de cada día. La intensidad y duración del dolor se midieron como el área bajo la curva de la representación de las determinaciones tras una transformación logarítmica de la media del valor. Como variables secundarias se estudiaron una serie de determinaciones de calidad de vida, carga de enfermedad y repercusión del dolor en la actividad habitual, empleando una serie de encuestas previamente validadas. Se recogieron los resultados antes y después de la intervención y tras 3 y 12 meses de seguimiento. Se realizaron análisis por subgrupos, de sensibilidad e imputación múltiple de los datos faltantes.

Se exponen los siguientes resultados: de un total de 383, finalmente se aleatorizaron 127 (63 TCC y 64 CMA) y la variable principal pudo calcularse en 113 (56 TCC y 57 CMA). Incluyendo todos los puntos temporales, no se observaron diferencias entre los dos grupos en la intensidad de los episodios de dolor (reducción media [RM]:49%, intervalo de confianza del 95% [IC 95]: -19,98 a 78,36%; d de Cohen: 0,25). Tampoco hubo diferencias en la duración y frecuencia del dolor. Aplicando un modelo lineal mixto, se observaron puntuaciones posintervención a los 12 meses más favorables en el grupo TCC en la intensidad (RM: 40,91%, IC 95: 2,71 - 64,12%) y duración del dolor (RM: 43,6% [6,2 a 66,1%]), aunque la probabilidad de éxito del tratamiento fue similar en los dos grupos. Igualmente, se encontraron mejores puntuaciones para el TCC en las escalas de las variables secundarias, especialmente en lo referente a discapacidad, calidad de vida, manejo y repercusión del dolor. No se produjeron eventos adversos relacionados con la intervención del ensayo.

Se concluye que las dos intervenciones se mostraron eficaces, aunque el TCC produce mejores resultados a largo plazo.

En cuanto a la valoración de la validez del trabajo, vemos que la población de estudio se define según los criterios de dolor funcional Roma III, y aunque ahora están en vigor los Roma IV, no creemos que esto cambie el resultado de la intervención. La intervención se define claramente, así como el resultado principal. La aleatorización es adecuada, con buen enmascaramiento. Se controla la contaminación entre las dos intervenciones. Durante el seguimiento se producen aproximadamente un 20% de pérdidas en ambos grupos, pero para el análisis final consideran 14,3% de pérdidas en TCC y 32,8% en CMA. Imputan estos datos faltantes con diferentes técnicas. Se hace análisis por intención de tratar y por protocolo y se incluyen análisis de sensibilidad y por subgrupos teniendo en cuenta covariables que pudieran afectar al resultado final.

La medida de resultado escogida es adecuada, y muestra una reducción del dolor en ambos grupos similar, con una RM del 49%. Estudios realizados sobre niños y adolescentes para cuantificar el efecto placebo en intervenciones sobre problemas psiquiátricos y funcionales muestran efectos entre el 32 y el 70%, dependiendo de la indicación de tratamiento², por lo que no podemos descartar que la reducción del dolor sea debida al efecto placebo. Se ha podido producir un sesgo de análisis por la imputación del elevado número de datos faltantes o un error tipo II en el análisis por protocolo. No se encuentran diferencias en la intensidad o duración del dolor.

En el modelo lineal mixto a los 12 meses se observa mejoría en los resultados principales para intensidad y duración del dolor, que es favorable al grupo intervención, pero con resultados poco precisos, ya que sus IC 95 son amplios. También se encuentran resultados favorables en otras variables secundarias, pero no se encuentran diferencias en variables como el absentismo escolar o la necesidad de asistencia sanitaria, que suelen ser las que marcan o bien mayor gravedad o mayor preocupación en las familias, o en variables de autoestima o autoeficacia, que podrían influir en la evolución futura del trastorno funcional.

Otros trabajos realizados para la evaluación de tratamientos del DAF concluyen la ventaja de tratamientos no farmacológicos sobre los farmacológicos³. Los estudios sobre TCC son de calidad moderada, pero también muestran un efecto beneficioso⁴.

Se puede concluir que hay evidencia de que el tratamiento del dolor abdominal funcional se debe basar más en tratamientos no farmacológicos, como la terapia cognitivo conductual, que en el uso de fármacos. Sería deseable identificar qué factores harán que un niño evolucione mejor con un tratamiento respecto a otro para ofrecer a cada uno una opción individualizada. El estudio de los factores de riesgo de perpetuidad de este tipo de trastornos y su identificación e intervención temprana podrían representar un papel en la mejora de su evolución.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, Van Tilburg M. Functional disorders: Children and adolescents. Gastroenterology. 2016:S0016-5085;00181-5. .
2. Parellada M, Moreno C, Moreno M, Espliego A, De Portugal E, Arango C. Placebo effect in child and adolescent psychiatric trials. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22:787-99.
3. Paul SP, Basude D. Non-pharmacological management of abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in children. World J Pediatr. 2016;12:389-98.
4. Rutten JM, Korterink JJ, Venmans LM, Benninga MA, Tabbers MM. Non pharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review. Pediatrics. 2015;135:522-35. .